骨伤病的临床诊查·四 诊·问诊

2021-7-26 15:32| 发布者: 决明子| 查看: 564| 评论: 0

摘要: 问诊 问诊是骨伤科辨证的一个非常重要的环节,在四诊中占有重要地位。正如《四诊抉微》所曰:“问为审察病机之关键。”通过问诊可以更多更全面地把握患者的发病情况,更准确地辨证论治,从而提高疗效,缩短疗程 ... ...
问诊
     问诊是骨伤科辨证的一个非常重要的环节,在四诊中占有重要地位。正如《四诊抉微》所曰:“问为审察病机之关键。”通过问诊可以更多更全面地把握患者的发病情况,更准确地辨证论治,从而提高疗效,缩短疗程,减少损伤后遗症。
 (一)一般情况
     了解患者的一般情况,如详细询问患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、住址、身份证号、联系电话、就诊日期、病历陈述者(患者本人、家属或亲朋等),并建立完整的病案记录,以利于查阅、联系和随访。特别是对涉及交通意外、刑事纠纷等方面的伤者,这些记录更为重要。
 (二)发病情况
     1.主诉 即患者主要症状、发病部位及发生时间。主诉是促使患者前来就医的主要原因,可以提示病变的性质。骨伤科患者的主诉有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及挛缩等。记录主诉应简明扼要。
     2.发病过程 应详细询问患者的发病情况和变化的急缓,受伤的过程,有无昏厥,昏厥持续的时间,醒后有无再昏迷,经过何种方法治疗,效果如何,目前症状情况怎样,是否减轻或加重等。生活损伤一般较轻,工业损伤、农业损伤、交通事故或战伤往往比较严重,常为复合性创伤或严重的挤压伤等。应尽可能问清受伤的原因,如跌仆、闪挫、扭捩、坠堕等,询问打击物的大小、重量和硬度,暴力的性质、方向和强度,以及损伤时患者所处的体位、情绪等。如伤者因高空作业坠落,足跟先着地,则损伤可能发生在足跟、脊柱或颅底;平地摔倒者,则应问清着地的姿势,如肢体处于屈曲位还是伸直位,何处先着地;若伤时正与人争论,情绪激昂或愤怒,则在遭受打击后不仅有外伤,还可兼有七情内伤。
     3.伤情 问损伤的部位和各种症状,包括创口情况。
     (1)疼痛 详细询问疼痛的起始日期、部位、性质、程度。应问清患者是剧痛、酸痛还是麻木;疼痛是持续性还是间歇性;麻木的范围是在扩大还是缩小;痛点固定不移或游走,有无放射痛,放射到何处;服止痛药后能否减轻;各种不同的动作(负重、咳嗽、打喷嚏等)对疼痛有无影响;与气候变化有无关系;劳累、休息及昼夜对疼痛程度有无影响等。
     (2)肿胀 应询问肿胀出现的时间、部位、范围、程度。如系增生性肿物,应了解是先有肿物还是先有疼痛,以及肿物出现的时间和增长速度等。
     (3)功能障碍 如有功能障碍,应问明是受伤后立即发生的,还是受伤后一段时间才发生的。一般骨折或脱位后,功能大都立即发生障碍或丧失,骨病则往往是得病后经过一段时间才影响到肢体的功能。如果病情许可,应在询问的同时,由患者以动作显示其肢体的功能。
     (4)畸形 应询问畸形发生的时间及演变过程。外伤引起的肢体畸形,可在伤后立即出现,亦可经过若干年后才出现。与生俱来或无外伤史者应考虑为先天性畸形或发育畸形。
     (5)创口 应询问创口形成的时间、污染情况、处理经过、出血情况,以及是否使用过破伤风抗毒血清等。
 (三)全身情况
     1.问寒热 恶寒与发热是骨伤科临床上的常见症状。除指体温的高低外,还有患者的主观感觉。要询问寒热的程度和时间的关系,恶寒与发热是单独出现抑或并见。感染性疾病,恶寒与发热常并见;损伤初期发热多为血瘀化热,中后期发热可能为邪毒感染,或虚损发热;骨关节结核有午后潮热;恶性骨肿瘤晚期可有持续性发热;颅脑损伤可引起高热抽搐等。
     2.问汗 问汗液的排泄情况,可了解脏腑气血津液的状况。严重损伤或严重感染,可出现四肢厥冷、汗出如油的险象;邪毒感染可出现大热大汗;自汗常见于损伤初期或手术后;盗汗常见于慢性骨关节疾病、阴疽等。
     3.问饮食 应询问饮食时间、食欲、食量、味觉、饮水情况等。对腹部损伤应询问其发生于饱食后还是空腹时,估计胃肠破裂后腹腔污染程度。食欲不振或食后饱胀,是胃纳呆滞的表现,多因伤后血瘀化热导致脾虚胃热,或长期卧床体质虚弱所致。口苦者为肝胆湿热,口淡者多为脾虚不运,口腻者属湿阻中焦,口中有酸腐味者为食滞不化。
     4.问二便 伤后便秘或大便燥结,为瘀血内热。老年患者伤后可因阴液不足,失于濡润而致便秘。大便溏薄为阳气不足,或伤后机体失调。对脊柱、骨盆、腹部损伤者尤应注意询问二便的次数、量和颜色。
     5.问睡眠 伤后久不能睡,或彻夜不寐,多见于严重创伤,心烦内热。昏沉而嗜睡,呼之即醒,闭眼又睡,多属气衰神疲;昏睡不醒或醒后再度昏睡,不省人事,为颅内损伤。
 (四)其他情况
     1.过去史 应自出生起详细追询,按发病的年月顺序记录。对过去的疾病可能与目前的损伤有关的内容,应记录主要的病情经过,当时的诊断、治疗情况,以及有无并发症或后遗症。例如,对先天性斜颈、新生儿臂丛神经损伤,要了解有无难产或产伤史;对骨关节结核要了解有无肺结核史。
     2.个人史 应询问患者从事的职业或工种的年限,劳动的性质、条件和常处体位,以及个人嗜好等。对妇女要询问月经、妊娠、哺乳史等。
     3.家族史 询问家族内成员的健康状况。如已死亡,则应追询其死亡原因、年龄,以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断尤有参考价值。


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