| 外力破坏了脊柱的结构和稳定性，导致骨折脱位挤压脊髓，即可引起脊髓损伤。最常见的暴力形式是垂直压缩型损伤和屈曲型损伤，约占90%，其次是过伸型、旋转型及侧屈型损伤。脊柱骨折脱位可在X线片上得到显示，而椎间盘突出、黄韧带皱折挤压、椎体移位后自行复位等引起硬膜内、外或脊髓实质出血水肿，也可出现外伤性截瘫，但X线片上却不能发现异常，只有MRI才能发现。致伤暴力越大，骨折脱位移位越大，损伤平面越高，截瘫也越重，Ⅲ度以上脱位多是全瘫，且恢复的可能性极小。腰3～5损伤多为不全瘫。 【病因病机】 1.脊髓损伤的基本病理改变 脊髓遭受损伤后，最早期可见的组织形态学改变就是中央灰质薄壁血管破裂出血或血管壁通透性增加，使红细胞漏出至血管外间隙。数小时后出血的中心区出现凝固性坏死，进一步灰质碎裂液化形成小囊腔，而白质则主要表现为明显的水肿，间杂有出血灶。脊髓水肿使软脊膜绷紧，约束住脊髓，使其内压增高，造成脊髓内微循环障碍，是脊髓损伤后的中心性进行性坏死和神经纤维弥漫性脱髓鞘、轴索破坏裸露的重要基础。不完全性脊髓损伤的病理改变程度较轻，且伤后24～48小时脊髓内出血等破坏性改变停止而不继续进行，不发生脊髓坏死，保留了较多的正常脊髓组织。完全性脊髓损伤则是中央出血、坏死进行性加重，1周后大部分脊髓坏死，空腔形成并为胶质所填充。脊髓损伤的程度除与损伤当时致伤能量的大小有关外，亦与损伤后脊髓受压时间的长短、轻重，脊髓缺血的程度和持续时间有密切关系。随着受压时间和缺血程度的加重，脊髓损伤也将发生由部分到完全、由可逆到不可逆的病理学改变。 2.脊髓损伤的类型 按脊髓损伤由轻到重及临床表现分为以下几类： (1)脊髓震荡 是脊髓神经细胞遭受强烈刺激而发生的超限抑制，脊髓功能暂处于生理停滞状态，随着致伤外力的消失，神经功能得以恢复。无器质性改变，镜下也无神经细胞和神经纤维的破坏，或仅有少量渗出、出血。临床上表现为损伤平面以下运动、感觉和反射的完全丧失，一般伤后数十分钟感觉、运动开始逐渐恢复，数小时后即可完全恢复，不留任何后遗症。 (2)脊髓不完全横断损伤 脊髓遭受严重损伤，但未完全横断，表现为损伤平面以下运动、感觉、括约肌和反射的不同程度的保留，是临床最常见的实质性损伤。 (3)脊髓完全性横断损伤 由于与高级中枢的联系完全中断，失去中枢对脊髓神经元的控制作用，兴奋性极为低下，横断以下出现弛缓性瘫痪，感觉、肌张力消失，内脏和血管反射活动暂时丧失，进入无反应状态，称为脊髓休克。脊髓休克过后，最先恢复的是球海绵体肌反射或肛门反射。当上述反射之一恢复，而损伤平面以下的深、浅感觉完全丧失，任何一个肌肉的运动收缩均不存在，其他深、浅反射消失，大、小便失去控制，预示为完全性脊髓损伤。伤后数月可由弛缓性瘫痪变为痉挛性瘫痪。 【诊查要点】 1.病史 从病史中可以收集到对诊断很有价值的资料。由于病史资料不全、过分依赖影像学检查所导致的误诊并不少见。 (1)外伤史 脊柱损伤时均应考虑到有脊髓损伤的可能。脊髓损伤的发生与多种因素有关，椎体移位程度与脊髓损伤程度也并非完全一致，严重的脊髓损伤可以发生于轻微外力作用下的脊柱轻微损伤患者。因此所有与脊柱损伤有关的患者，均需进行相应的神经和影像学检查，以便能及时做出有否脊髓损伤的诊断。尤其对多发性损伤、颅脑损伤及醉酒后神志不清者更需注意脊髓损伤的可能。 (2)伤后肢体功能障碍发生的时间 外伤后立即出现，多为骨折脱位引起；如伤后没有出现而搬动病人后发生，表明搬动时引起骨折移位加重，损伤了脊髓。肢体功能障碍由轻渐重，截瘫平面由低渐高，说明脊髓损伤范围增大。 (3)治疗经过及效果 了解脊髓损伤后经过何种治疗、疗效如何，有助于对病情的判断。 (4)既往史 过去是有否脊柱外伤或疾病，神经系统症状如何，对脊髓损伤性质和预后的判断有着重要意义。如原有颈椎病脊髓受压，在轻微外力作用下即可发生严重的脊髓损伤；原有椎体骨折或脱位，数年后逐渐出现脊髓损伤表现，则多为脊柱不稳、慢性压迫所致。 2.临床表现 伤后立即出现肢体感觉与运动功能障碍、腱反射消失、大小便潴留或失禁等表现，多为脊椎骨折脱位引起；如伤后没有出现症状与体征，而是在搬动病人后发生，表明不正确搬运引起骨折移位加重，损伤了脊髓。肢体功能障碍由轻渐重，截瘫平面由低渐高，说明脊髓损伤范围增大，病情加重；反之，病情改善。 3.神经系统检查 由于脊神经支配的肢体运动与感觉具有节段性分布的特点，因此可根据外伤后运动及感觉丧失区域，来推断脊髓损伤的平面。检查内容包括四肢及躯干的深浅感觉、深浅反射、肌力、肌张力、肌容积、病理反射和自主神经检查等。 (1)浅感觉 包括皮肤黏膜的触觉、痛觉及温度觉，注意其神经节段分布如下（图6-114）。检查应由感觉缺失区-减退区-正常区-过敏区顺序进行，并注意两侧对比和避免对病人的暗示。
(2)深感觉 包括关节位置觉及震动觉，深感觉障碍说明脊髓后索损伤。 (3)肌张力 是指在静息状态下肌肉的紧张度。脊髓损伤时肌张力增高多呈痉挛性的“折刀征”。在脊髓损伤早期或马尾神经损伤时则表现为肌张力降低。 (4)浅反射 是指刺激体表感受器（如皮肤、黏膜等）引起的反射。浅反射减弱或消失表示反射弧中断或抑制。常用的浅反射有上、中、下腹壁反射，提睾反射及肛门反射。 (5)深反射 是刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射。深反射减弱或消失表示反射弧中断或抑制，亢进则表示上运动神经元病变。双侧不对称性改变（如一侧增强、减弱或消失）是神经系统损害的重要体征，常用的深反射有肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射和跟腱反射等。髌、踝阵挛是腱反射极度亢进的表现。 (6)病理反射 是中枢神经系统损害，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射。病理反射双侧明显不对称或过于强烈时，结合深反射亢进，浅反射减弱或消失，提示脊髓锥体束损害的上运动神经元病变。常用的病理反射有霍夫曼征（Hoffmann）和巴宾斯基征（Babinski）等。 4.辅助检查 (1)X线检查 既可判断脊柱损伤的部位、类型、程度和移位方向，又可间接了解脊髓损伤平面，估计其损伤程度。当致伤暴力结束后，移位的骨折脱位可因肌肉收缩或搬运而自行复位，虽然脊髓损伤很重，但X线片却不能显示骨折脱位情况，因此X线片必须与临床检查相结合，才能做出正确诊断。 (2)CT检查 可显示X线片不能显示的骨折、椎管形态及骨块突入侵占情况，对检查脊柱损伤合并脊髓损伤特别重要。 (3)MRI检查 能清楚地三维显示脊椎及脊髓改变和其相互关系，尤其对软组织如椎间盘突出移位，脊髓受压部位、原因、程度和病理变化的判断十分准确。 (4)电生理检查 最主要的目的是确定截瘫程度。完全性脊髓损伤时SEP无诱发电位波形出现，不完全损伤时，则可出现诱发电位，但波幅降低和（或）潜伏期延长，其中尤以波幅降低意义更大。 (5)腰椎穿刺及奎肯试验 在脊柱脊髓损伤时，进行腰椎穿刺及奎肯试验，可帮助确定脑脊液的性质和蛛网膜下腔是否通畅，以了解脊髓损伤程度和决定是否手术减压。在脊髓损伤早期，如为脊髓震荡或脊髓水肿，脑脊液多澄清，少数有蛛网膜下腔出血者，脑脊液可有不同程度出血，陈旧者可呈黄褐色。蛛网膜下腔梗阻的轻重与脊髓受压程度虽有密切关系，但并非总能反映脊髓损伤情况，如脊髓横断伤，在搬动病人时，移位的椎体已经复位，虽原来可能有完全性梗阻，但检查时脑脊液通畅或仅有轻度梗阻。单纯脊髓水肿也可能引起完全梗阻，随着血肿吸收和水肿消退，原来是完全性梗阻可变为部分性梗阻，或虽为部分性，但趋减轻。如无改善，或恢复到一定程度不再进展，则可能还有一定程度的实质性压迫，应考虑手术治疗。总之，不能单纯依靠奎肯试验结果，而应结合损伤的程度、类型、临床表现、X线检查及病情发展等进行全面考虑，才能做出正确判断。 |
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