中国艾滋病诊疗指南（2018版）

2019-12-30 21:28| 发布者: 中医天地| 查看: 10131| 评论: 0|来自: 中国疾病预防控制中心

摘要: 中国艾滋病诊疗指南（2018版）目录前言一、流行病学二、病原学特征三、实验室检查四、发病机制五、临床表现与分期六、诊断标准七、机会性感染八、HWWRT 九、IRIS 十、艾滋病相关肿瘤十一、HIV母婴垂直 ...

8.4　特殊人群抗病毒治疗

8.4.1　儿童[18]

HIV感染儿童应尽早开始HAART，如果没有及时HAART，艾滋病相关病死率在出生后第一年达到20%～30%，第二年可以超过50%。

8.4.1.1　HIV感染儿童抗病毒治疗时机与方案，见表5，表6。

表5 儿童及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机

年龄(岁)	推荐意见
10～18	所有患者不论WHO临床分期及CD4＋T淋巴细胞计数水平均应进行HAART，对于WHO临床分期3和4期患者或CD4＋T淋巴细胞<350个/μL应优先尽快启动HAART
<10	不论WHO临床分期及CD4＋T淋巴细胞计数水平均应进行HAART，对于以下情况应优先尽快启动HAART：(1)≤2岁的儿童；(2)<5岁的儿童，WHO临床分期为3和4期或CD4＋T淋巴细胞≤750个/μL或CD4＋T淋巴细胞百分比<25%; (3)≥5岁的儿童，WHO临床分期为3和4期或CD4＋T淋巴细胞≤350个/μL

注：WHO.世界卫生组织；HAART.高效联合抗反转录病毒治

表6 儿童抗病毒治疗方案

年龄(岁)	推荐方案	备选方案	说明
<3	ABC或AZT＋3TC＋LPV/r	ABC＋3TC＋NVPAZT＋3TC＋NVP	(1)由于年龄非常小的婴幼儿体内药物代谢很快，且由于免疫系统功能尚未发育完全，使感染不易被控制，体内病毒载量含量很高，因此婴幼儿治疗需要非常强有力的方案；(2)AZT或ABC作为一个NRTI使用(首选ABC)；(3)曾暴露于NNRTI药物的婴幼儿选择LPV/r；(4)TDF不能用于该年龄段儿童
3～10	ABC＋3TC＋EFV	AZT/TDF＋3TC＋NVP/EFV/ LPV/r	美国已批准TDF使用于3岁以上儿童
>10	TDF＋3TC＋EFV	ABC/AZT＋3TC＋NVP/EFV/ LPV/r

注：ABC.阿巴卡韦；AZT.齐多夫定；3TC.拉米夫定；LPV/r.洛匹那韦/利托那韦；EFV.依非韦伦；NVP.奈韦拉平；TDF.富马酸替诺福韦二吡呋酯片；NRTI.核苷类反转录酶抑制剂；NNRTI.非核苷类反转录酶抑制剂

8.4.1.2　HIV感染儿童的抗病毒治疗效果监测

(1)病毒载量是衡量HAART效果的首要检测指标，治疗6个月后，每年或怀疑治疗失败时检测；

(2)CD4＋T淋巴细胞可作为监测HAART效果的另一项有益的指标，每3～6个月检测1次，但其本身不能确定治疗成功或失败；

(3)临床监测是儿童抗病毒治疗效果监测的必要部分，每次随访都应进行身高、体重、生长发育标志及依从性监测。

8.4.1.3　儿童初治失败的处理　

(1)初治NNRTI方案失败，换用多替拉韦(DTG)或含激动剂的PI＋2 NRTIs [含激动剂的PI首选洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)]；

(2)初治LPV/r方案失败，换用DTG＋2 NRTIs，DTG不可及时，则换成拉替拉韦(RAL)＋2 NRTIs；如果DTG和RAL均不可及，3岁以下儿童则维持原方案并进行依从性指导，3岁以上儿童可改为NNTRI＋2 NRTIs，NNTRI首选依非韦伦(EFV)；

(3)治疗失败后NRTIs的替换，阿巴卡韦(ABC)或富马酸替诺福韦二吡呋酯片(TDF)更换为齐多夫定(AZT)，AZT更换为TDF或ABC。

8.4.2　孕妇

参见"HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育"部分。

8.4.3　哺乳期妇女

母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲应尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续HAART。治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致，且新生儿在6个月龄之后立即停止母乳喂养。

8.4.4　合并结核分枝杆菌感染者

有关抗病毒治疗的时机参见"机会性感染"章节中"7.2结核病"部分"中相关内容。

艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：TDF(AZT)＋拉米夫定(3TC)[恩曲他滨(FTC)]＋EFV，也可选择含INSTIs的HAART方案，正在接受DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者，如果合并使用利福平，则需要增加DTG的剂量(50 mg，2次/d)；

使用RAL合并使用利福平的，可考虑增加RAL剂量(800 mg，2次/d)或维持原剂量(400 mg，2次/d)[16,17]。利福布汀对肝酶的诱导作用较弱，使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平，无需调整剂量。如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含PIs的HAART方案。

8.4.5　静脉药物依赖者

美沙酮维持静脉药物依赖者开始HAART的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案，有条件者可考虑首选含RAL或DTG的HAART方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

8.4.6　合并HBV感染者

8.4.6.1　治疗和检测

不论CD4＋T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动HAART。(1)HIV/HBV合并感染者应同时治疗2种病毒感染，包括2种抗HBV活性的药物，HAART方案核苷类药物选择推荐TDF或丙酚替诺福韦(TAF)＋3TC或FTC(其中TDF＋FTC及TAF＋FTC有合剂剂型)。(2)治疗过程中需对HBV相关指标，如HBV DNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。(3)对于HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有1种对HBV有活性的核苷类药物(TDF、3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)的方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HIV对核苷类药物耐药性的产生。

需要注意[27]：

(1)肾功能不全患者：①如肌酐清除率<60 mL/min，不能选择TDF或调整TDF剂量；②肌酐清除率<50 mL/min而>30 mL/min，可考虑选择包含TAF＋(FTC /3TC)的方案。TAF尚未批准应用于肾小球滤过率的估算值(eGFR)<30 mL·min－1·1.73 m－2)患者；③不能使用TDF/TAF时，在HAART方案的基础上应加用恩替卡韦。