【西医治疗】 1.内科治疗 ①一般处理:绝对卧床，保持安静，维持呼吸道通畅；重症患者密切观察生命体征、瞳孔及意识变化。②降低颅内压，减轻脑水肿:脑水肿可使颅内压增高，并导致脑疝形成，是影响脑出血死亡率和出血急性期治疗的关键环节。常用甘露醇、甘油果糖、呋塞米或血浆白蛋白。③调控血压:一般老年脑出血患者不要急于降压，而应先降颅内压，再根据年龄、血压情况、出血原因和发病时间等决定是否采取降压治疗。④止血:不推荐常规使用，若合并消化道出血或凝血功能障碍时，可针对性予以止血药物治疗。⑤防治感染、应激性溃疡等并发症。⑥维持水电解质平衡。 2.外科手术 手术适应症、方法和时机选择目前尚无一致性意见，主要根据出血部位、病因、出血量和患者年龄、意识状况、全身状况而定。通常以下情况需考虑手术:①基底核区中等量以上出血(壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL)。②小脑出血≥10mL或直径≥3cm，或合并明显脑积水。③重症脑室出血(脑室铸型)。④合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。 3.康复治疗 脑出血后，只要患者生命体征平稳，病情不再进展，宜尽早进行分阶段综合康复治疗。 【综合治疗】 1.针灸治疗 ①闭证:治宜醒脑开窍，泄热祛痰。用毫针强刺激或三棱针点刺出血。可先用三棱针点刺手十二井穴出血，再刺人中、太冲、丰隆。②脱证:治宜益气固脱，回阳救逆。如见内闭外脱之证，可先取人中强刺激，再针足三里、气海以调其气。 2.心理指导 卒中后抑郁是脑出血常见的功能障碍，可发生于卒中后各时期。积极引导患者认识疾病，以积极的心态对待疾病，减少孤独感，缓解抑郁、焦虑状态，指导患者树立战胜疾病的信心，必要时可用抗抑郁的药物治疗。 【临证备要】 1.辨证与辨病结合 脑出血急性期，绝大多数表现为中风之阳闭。脑出血量少，或未迫入脑室，未影响脑干网状结构功能，无明显意识障碍，以头痛、呕吐发病，表现为偏瘫、偏身感觉障碍等局灶神经体征时，可按照中经络辨证。脑出血量大，或迫入脑室，或影响脑干网状结构功能，或累及下丘脑，意识障碍明显，呈昏迷状态，伴体温升高、脉搏有力、面色潮红、血压升高、有抽搐、鼾声者，可按中脏腑闭证辨证。若病情危急，呼吸不规则、血压下降、脉搏微弱、大汗淋漓、二便失禁时，则按脱证辨证治疗。 2.活血化瘀法的应用 活血化瘀法是否适用于脑出血急性期的治疗，历来有争议。研究表明，活血化瘀法应用于脑出血急性期可以提高疗效，有利神经功能恢复，符合中医离经之血即为瘀血和治血必先以祛瘀为要的理论。目前问题主要集中在活血化瘀法应用的时间窗、药物的选择以及药物剂型、用量。张学文教授认为在脑出血急性期及时、适当使用活血化瘀药物是十分必要而且有益的。一般在辨证用药基础上加三七3~6g，花蕊石15g，川牛膝15g，丹参15~18g。 3.开窍药物的应用 颜德馨教授认为，中风的发生虽在顷刻之间，然气血逆乱起源于最初的气血失调，继而的气血乖违。神昏而烦躁者常投安宫牛黄丸，神昏而抽搐者用紫雪丹，神昏而惊惕者用至宝丹，“三宝”为常备之抢救用药，能体现降火泄热、息风潜阳、开闭宣窍的综合救治方案，用药得力，抢救及时，成功率可明显提高。 【预防调护】 脑出血预防的关键在于积极防治高血压。平素有高血压病的老年人，若突发半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩，伴有剧烈头痛、呕吐者，应重视有脑出血的可能。未病之时，应改变不健康的生活方式；日常生活中注意调情志、慎起居、节饮食，以防止卒中和复中。既病之后，应加强护理，遇中脏腑昏迷时，须密切观察病情变化，注意面色、呼吸、汗出等变化，以防由闭向脱转化；加强口腔护理；恢复期要加强偏瘫肢体的功能锻炼；长期卧床者，防止发生褥疮。 【名医验案】 关某，女，65岁。主诉及病史:以突然昏仆、右半身不遂、失语3天入院。起病急骤，发热，昏迷，右半身不遂，失语，口唇干，舌痿苔薄黄腻，脉滑数有力。入院查:昏迷，体温38.5℃，血压150/90mmHg，右偏瘫为完全性弛缓性瘫痪，右侧肌张力低，腱反射低，并可引出病理反射。腰穿脑脊液为血性，压力为270mmHg。西医诊断为脑出血，合并肺部感染。辨证属中脏闭脱，以阳闭为主。治宜化痰通腑，清心开窍。 处方:全瓜蒌30g，胆南星10g，天竺黄10g，生大黄10g，芒硝6g(分冲)，菖蒲10g，郁金10g。 二诊:上方服7剂，同时采用清开灵40mL兑入10％葡萄糖液500mL中静脉滴注，抗生素控制感染等，患者仍昏迷，颈强直，牙关紧，但身热已退，大便已通。舌质红，苔薄黄干腻，脉细弦滑数。改用育阴息风化痰之剂。 处方:生地黄12g，玄参12g，牡蛎30g(先煎)，夏枯草15g，钩藤30g，菊花10g，天竺黄6g，胆南星10g。 三诊:上方连服3剂，并服牛黄清心丸，每次1丸，日两次(鼻饲)，于昏迷12天后神志转清。以后又用育阴益气、活血通络之剂治疗1个月，遗留有右侧轻偏瘫，可以扶杖步行，言语不清而出院。 按语:中风为本虚标实之症，在本为肝肾亏损、气血不足，在标为痰瘀内阻、风火相煽。此例患者为中风急性期，以标实为主。中焦被痰热湿邪阻滞，不能升清降浊，影响气血运行布达，对半身不遂康复极为不利。考前人治中风用三化汤(厚朴、枳实、大黄、羌活)通腑泻热，除滞降痰，方用化痰通腑饮加减化裁。度过急性期，痰浊实邪已祛，本虚之象渐显，或气虚血瘀，或肝阳上亢，或虚风内动，抓住病机之本，运用平肝息风、益气活血等法而善后调理。 [董建华.中国现代名中医医案精粹(第2集).北京:人民卫生出版社，2010] （《中医老年病学》） |
