(5)心脾两虚证 症状:多思善疑，多愁善感，情绪抑郁，头晕神疲，嗜卧，寡言少语，心悸气短，善恐易惊，胆小怕事，失眠健忘，纳差便溏，面色不华。舌质淡，苔薄白，脉细。 证候分析:长期忧愁思虑，损伤心脾，心神失养，则多思善疑，多愁善感，情绪抑郁，寡言少语，心悸，失眠健忘；心胆气虚，则善恐易惊；脾失健运，气血亏虚，则头晕神疲，气短嗜卧，面色不华；脾失健运，故纳差便溏；舌质淡，苔薄白，脉细均为心脾两虚之征。 治法:健脾养心，补益气血。 代表方:归脾汤加减。 常用药:党参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、当归、龙眼肉益气健脾生血；酸枣仁、远志养心安神；木香、神曲理气醒脾；合欢花、郁金开郁安神。 心胸郁闷，情志不舒，叹息频频者，加郁金、佛手、香附、枳壳理气开郁；头痛者，加川芎、白蒺藜活血祛风止痛；多梦易惊，心神不宁，加夜交藤、珍珠母、生龙骨安神定志。 (6)心肾阴虚证 症状:情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦，腰酸或痛，头晕耳鸣，五心烦热，盗汗，口咽干燥。舌红少津，脉细数。 证候分析:老年素体阴虚或郁久化火，损伤心肾之阴，心失所养，心神不宁，则情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦；肾阴虚，腰膝清窍失养，则腰酸或痛，头晕耳鸣；虚火内扰，故虚烦不宁，潮热，盗汗，口咽干燥；舌红少津，脉细数为阴虚有热之象。 治法:滋养心肾。 代表方:天王补心丹合六味地黄丸加减。 常用药:地黄、怀山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参滋阴补肾；西洋参、茯苓、五味子、当归益气养血；柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；丹皮凉血清热。 心阴亏虚，心火偏旺，酌加黄连、莲子心清心泻火；心肾不交而见心烦失眠者，可合交泰丸交通心肾；肝肾阴虚，急躁易怒，失眠多梦，眩晕耳鸣，双目干涩，或头痛且胀，面红目赤，或肢体麻木，舌干红，脉弦细或数，用一贯煎合滋水清肝饮加减滋阴潜阳。 (7)脾肾阳虚证 症状:忧郁不畅，精神萎靡，情绪低沉，神疲乏力，食欲不振，腹痛腹泻，反应迟钝，嗜卧少动，心烦惊恐，心悸，夜寐早醒，面色白，畏寒肢冷，性欲下降，小便不利。舌质胖淡，或有齿痕，苔白滑，脉沉细。 证候分析:脾肾两脏阳气虚衰，温煦、运化作用减弱则气血津液生化乏源，终致心失所养，肝失疏泄，则忧郁不畅，精神萎靡，情绪低沉，神疲乏力，食欲不振；阳气虚，阴寒内盛，则畏寒肢冷，小腹冷痛，面色白；肾阳虚，则性欲下降，小便不利；舌淡胖，苔白滑，脉沉细为阳虚之征象。 治法:温阳通脉，解郁安神。 代表方:补中益气汤合四逆汤加减。 常用药:黄芪、人参、白术益气健脾；柴胡、升麻升阳举陷；当归养血和营；附子、干姜温肾壮阳；甘草和中缓急。 腹中冷、小便清长者，加肉桂、小茴香引火归元；噩梦连连或夜卧不能安者，加生龙骨、生牡蛎潜阳安神；口干、咽喉疼痛者，加木蝴蝶、黄柏、砂仁交通心肾。 【西医治疗】 1.心理治疗 主要采取支持性的心理治疗，即通过建议、劝告和鼓励等方式对心理严重受损患者进行治疗的一种方法。由于老年抑郁症患者理解能力降低，语言交流可能受到限制，因此医护人员与患者通过身体动作、体态、语气语调、空间距离等方式交流信息、进行沟通的非语言支持对于改善患者无力感和自卑感有一定效果。目前认知行为疗法(CBT)应用较为广泛，能够显著改善患者的症状，降低抑郁症的复发几率，与药物联合治疗，更为安全、有效、持久。 2.药物治疗 选择性5－羟色胺再摄取抑制药(SSRI)、选择性5－羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等广泛用于老年抑郁症。用药原则为:起始剂量小；加药速度慢；治疗剂量少；应选择不影响心血管系统、肝肾功能和易导致代谢综合征的药物；注意药物之间的相互作用，避免出现影响疗效、加重药物不良反应的现象。 【综合治疗】 1.康复治疗 老年抑郁症具有反复发作的特点，所以康复目标首先是预防复发，同时促进对社会环境的适应能力和生活自理能力的恢复。①家庭康复:指家庭成员对患者进行心理护理、生活照顾和监护等。加强亲情关系和感情交流，活跃生活气息，预防患者消极、孤独情绪，指导患者自我心理调适。②社区康复:与家庭康复方法基本相同，要根据老年抑郁症的特点进行。③中医康复:气功、导引、吐纳是我国古老的养生祛病方法，情志精神方面的导引也是重要方面，可通过一些吐纳动作，消除不良情绪，维护身心健康。 2.针灸治疗 ①针刺治疗:以百会、安眠、内关、合谷、太冲、神门为主穴。每日1次，10次为1疗程，连续3个疗程。②电针结合耳穴治疗:针灸取百会、印堂、合谷、太冲、太溪、三阴交。常规进针后行平补平泻法，百会、印堂，针刺后连接电针，低频连续波，留针30min，每隔10min行针1次。耳穴选神门、心、皮质下、交感、肾等，每次选1侧2~3个穴位，以王不留行籽贴压后每穴重压1min。每周治疗2次，10次为1个疗程。 3.食疗调养 饮食宜清淡，进食营养丰富、高热量、高纤维、易消化的饮食，忌辛辣、肥甘、过酸、过咸。①玫瑰花10g，代茶冲饮，适用于肝气郁结者；②百合20g，莲子10g，龙眼肉10g，水煎代茶，适用于心肾阴虚者；③鳖1只，煮熟去壳，加油、盐炖烂，未发作时汤肉1次食完，7天为1疗程，适于心脾两虚者。 【临证备要】 1.重视精神治疗 本病主要由精神因素所引起，因此精神治疗具有重要意义。如《临证指南医案》所载:“郁证全在病者能移情易性。”努力解除致病原因，使患者正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，对促进疾病的好转乃至痊愈都甚有裨益。 2.用药不宜峻猛 郁证一般病程较长，患者往往需要长期用药，因此，用药不宜峻猛，以免损伤正气，加重或妨碍疾病恢复。叶天士《临证指南医案·郁》华岫云按语指出，治疗郁证“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”。故实证治疗应注意理气而不耗气，活血而不破血，清热而不败胃，祛痰而不伤正；虚证治疗应注意补益心脾而不过燥，滋养肝肾而不过腻。 【预防调护】 提高老年人的思想境界和文化修养，树立正确的人生观、世界观，及时适应社会和时代的变化，适应老年人生理和心理变化，对预防本病有重要意义。保持乐观的情绪，正确对待各种事物，避免忧思郁虑，是防治郁病的重要措施。对郁病患者，应作好精神心理治疗工作，使其正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁病的完全治愈。 【名医验案】 龚某，女，84岁，干部，孀居，1997年8月15日就诊。患者早年生活经历曲折，“文革”期间备受折磨，近年来常感心烦急躁，焦虑不安，往事常常充斥心中，精神紧张，夜不能寐，头晕耳鸣，血压不稳，记忆力减退，口苦咽干，二便尚调，舌质红，苔心黄燥，脉弦细。既往有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核、慢性胃炎、肾囊肿、甲状腺增生性结节等。神经内科诊断为老年性抑郁症，予安定、谷维素、海洛神等治疗。李老辨证属心肝火旺、肝阳上亢之证。 处方:菊花10g，川芎10g，天麻15g，首乌藤20g，茯苓20g，知母10g，石斛10g，酸枣仁20g，石菖蒲10g，当归尾10g，枸杞子10g，五味子5g。 服7剂后症状减轻，原方加减续服1个月余，症状大减而停药。以后每遇精神不适即来求诊，均以清心平肝为法，每服每效。 按语:本例患者基础疾病众多，病程长，旧病伤及肝肾之阴，造成阴虚阳亢的病理基础，加之情绪因素的诱发，导致心肝火旺、肝阳上亢。心火旺可见心烦，焦虑，不寐；阴虚火旺则口苦咽干；肝风上扰则头晕耳鸣；舌质红，苔心黄燥，脉弦细是为佐证。治疗中取菊花、天麻清热平肝；茯苓、石菖蒲安神开窍；首乌藤、石斛、枸杞子、当归尾补益肝肾阴血；五味子、酸枣仁、川芎、茯苓、知母即酸枣仁汤，养血安神，清热除烦。 (张剑.李仁辅治疗老年抑郁症经验.中医杂志，2000，41(4):208－209) （《中医老年病学》） |
