虚劳又称虚损,是由于禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因引起的,以脏腑功能衰退,气血阴阳亏损,日久不复为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称。 虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证,临床较为常见。中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面,积累了丰富的经验。 历代医籍对虚劳的论述甚多。《素问,通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒,阴虚则内热”,进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别,并指明阴虚、阳虚的主要特点。《难经·十四难》论述了“五损”的症状及转归。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名。《诸病源候论·虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状,对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。金元以后,许多医家对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃,长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾,善用滋阴降火。明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发,在治疗肾阴虚、肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必读》强调脾、肾在虚劳中的重要性。绮石《理虚元鉴》为虚劳专书,对虚劳的病因、病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理,是研究虚劳的一部有价值的参考书。 虚劳涉及的内容很广,可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡禀赋不足,后天失养,病久体虚,积劳内伤,久虚不复等所致的多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证,均属于本病证的范围。 西医学中多个系统的多种慢性消耗性疾病,出现类似虚劳的临床表现时,均可参照本节 辨证论治。 【病因病机】 多种原因均可导致虚劳。《理虚元鉴·虚症有六因》所说的“有先天之因,有后天之因,有痘疹及病后之因,有外感之因,有境遇之因,有医药之因”,对引起虚劳的原因作了比较全面的归纳。多种病因作用于人体,引起脏腑气血阴阳的亏虚,日久不复而成为虚劳。结合临床所见,引起虚劳的病因病机主要有以下五个方面。 1.禀赋薄弱,因虚致病多种虚劳证候的形成,都与禀赋薄弱,体质不强密切相关。或因父母体弱多病,年老体衰,或胎中失养,孕育不足,或生后喂养失当,水谷精气不充,均可导致禀赋薄弱。先天不足、禀赋薄弱之体,易于罹患疾病,并在病后易形成久病不复的状态,使脏腑气血阴阳亏虚日甚,而成为虚劳。 2.烦劳过度,损伤五脏适当的劳作,包括脑力及体力的劳动,为人的正常生活以及保持健康所必需。但烦劳过度则有损健康,因劳致虚,日久而成虚劳。在烦劳过度中,以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑,积思不解,所欲未遂等劳神过度,易使心失所养,脾失健运,心脾损伤,气血亏虚,久则形成虚劳。而早婚多育,房事不节,频犯手淫等,易使肾精亏虚,肾气不足,久则形成虚劳。 3.饮食不节,损伤脾胃暴饮暴食,饥饱不调,嗜食偏食,营养不良,饮酒过度等原因,均会导致脾胃损伤,不能化生水谷精微,气血来源不充,脏腑经络失于濡养,日久形成虚劳。 4.大病久病,失于调理大病之后,邪气过盛,脏气损伤,正气短时难以恢复,日久而成虚劳。久病而成虚劳者,随疾病性质的不同,损耗人体的气血阴阳各有侧重。如热病日久,则耗伤阴血;寒病日久,则伤气损阳;瘀血日久,则新血不生;或病后失于调理,正气难复,均可演变为虚劳。 5.误治失治,损耗精气由于辨证诊断有误,或选用药物不当,以致精气损伤。若多次失误,既延误疾病的治疗,又使阴精或阳气受损难复,从而导致虚劳。在现今的临床实践中,也有过用某些化学药物或接触有害物质(如放射线)过多,使阴精及气血受损,而形成虚劳者。 以上各种病因,或是因虚致病,因病成劳,或因病致虚,久虚不复成劳,而其病性,主要为气、血、阴、阳的虚损。病损部位主要在五脏,尤以脾肾两脏更为重要。引起虚损的病因,往往首先导致某一脏气、血、阴、阳的亏损,而由于五脏相关,气血同源,阴阳互根,所以在虚劳的病变过程中常互相影响,一脏受病,累及他脏,气虚不能生血,血虚无以生气;气虚者,日久阳也渐衰;血虚者,日久阴也不足;阳损日久,累及于阴;阴虚日久,累及于阳。以致病势日渐发展,而病情趋于复杂。 【临床表现】 虚劳多发生在先天不足,后天失调,及大病久病,精气耗伤的患者。病程一般较长,症状逐渐加重,短期不易康复。 虚劳以脏腑功能减退、气血阴阳亏损所致的虚弱、不足的证候为其特征,在虚劳共有特征的基础上,由于虚损性质的不同而有气、血、阴、阳虚损之分。气虚损者主要表现为面色萎黄、神疲体倦、懒言声低、自汗、脉细;血虚损者主要表现为面色不华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细;阴虚损者主要表现为口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数;阳虚损者主要表现为面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、脉沉细。 【诊断】 1.证候特征,多见神疲体倦,心悸气短,面容憔悴,自汗盗汗,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。若病程较长,久虚不复,症状可逐渐如重。 2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。 3.排除类似病证。应着重排除肺痨及真他病证中的虚证类型。 【鉴别诊断】 1.肺痨在唐代以前,尚未将这两种病证加以区分,一般都统括在虚劳之内。宋代以后,即对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是:肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致,主要病位在肺,具有传染性,以阴虚火旺为其病理特点,以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状,治疗以养阴清热、补肺杀虫(抗结核)为主要治则;而虚劳则由多种原因所导致,久虚不复,病程较长,无传染性,以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机,分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状,以补虚扶正为基本治则,根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。 2.其他病证中的虚证类型虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处,但两者是有区别的。其主要的区别有二:①虚劳的各种证候,均以精气亏虚的症状为特征,而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如:眩晕一证的气血亏虚型,虽有气血亏虚的症状,但以眩晕为最突出、最基本的表现;水肿一证的脾阳不振型,虽有脾阳亏虚的症状,但以水肿为最突出、最基本的表现。②虚劳一般病程较长,病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者为多,但亦有病程较短而呈现虚证者。例如泄泻一证的脾胃虚弱型,以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现,临床病例中有病程长者,但亦有病程短者。 【辨证论治】 辨证要点 1.辨五脏气血阴阳亏虚的不同虚劳的证候虽多,但总不离乎五脏,而五脏之辨,又不外乎气血阴阳。故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲,五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛·虚损痨瘵源流》说:“五脏虽分,而五脏所藏无非精气,其所以致损者有四:曰气虚、日血虚、日阳虚、曰阴虚”,“气血阴阳各有专主,认得真确,方可施治”。一般说来,病情单纯者,病变比较局限,容易辨清其气、血、阴、阳亏虚的属性和病及脏腑的所在。但由于气血同源、阴阳互根、五脏相关,所以各种原因所致的虚损往往互相影响,由一虚渐致两虚,由一脏而累及他脏,使病情趋于复杂和严重,辨证时应加注意。 2.辨兼夹病证的有无虚劳一般均有较长的病程,辨证施治时还应注意有无兼夹病证,尤其应注意下述三种情况: (1)因病致虚、久虚不复者,应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者,原发疾病是否已经治愈。 (2)有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力,形成瘀血;脾气虚不能运化水湿,以致水湿内停等。 (3)是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固,易感外邪为患,且感邪之后不易恢复;治疗用药也与常人感邪有所不同。 若有以上兼夹病证,在治疗时应分别轻重缓急,予以兼顾。 治疗原则 对于虚劳的治疗,以补益为基本原则。正如《素问,三部九候论》说:“虚则补之”。在进行补益的时候,一是必须根据病理属性的不同,分别采取益气、养血、滋阴、温阳的治疗方药;二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药,以加强治疗的针对性。 在应用补益这个基本原则治疗虚劳的时候,应注意以下三点:①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本,为气血生化之源,脾胃健运,五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本,寓元阴元阳,为生命的本元。重视补益脾肾,先后天之本不败,则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中央实及兼感外邪者,当补中有泻,扶正祛邪。从辨证的关系看,祛邪亦可起到固护正气的作用,防止因邪恋而进一步损伤正气。③虚劳的病程较长,影响的因素较多,要将药物治疗与饮食调养及生活调摄密切结合起来,方能收到更好的治疗效果。 分证论治 为了便于临床运用,虚劳的辨证论治以气血阴阳为纲,五脏虚证为目。 『气虚』 ·肺气虚; 症状:短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白,舌质淡,脉弱。 治法:补益肺气。 方药:补肺汤。 本方具有补益肺肾、敛肺肃肺的功效。方中以人参、黄芪益气补肺,熟地、五味子益肾敛肺,紫菀、桑白皮肃肺止咳。 无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀。自汗较多者,加牡蛎、麻黄根固表敛汗。若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者,加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。 ·心气虚 症状:心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗,舌质淡,脉弱。 治法:益气养心。 方药:七福饮。 本方具有益气补血、养心宁神的功效,适用于气血亏虚、心失所养所致的心悸、气短、自汗、神疲、不寐等症。本方系由五福饮加酸枣仁、远志而成。方中以人参、白术、炙甘草益气养心,熟地、当归滋补阴血,酸枣仁、远志宁心安神。 自汗多者,可加黄芪、五味子益气固摄,饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。 ·脾气虚 症状:饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄,舌淡苔薄,脉弱。 治法:健脾益气。 方药:加味四君子汤。 本方具有益气健脾除湿的功效。以人参、黄芪、白术、·甘草益气健脾,茯苓、扁豆健脾除湿。 胃失和降而兼见胃脘胀满,嗳气呕吐者,加陈皮、半夏和胃理气降逆。食积停滞而见脘闷腹胀,嗳气酸腐,苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻、手足欠温者,加肉桂、炮姜温中散寒。 ·肾气虚 症状:神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。 治法:益气补肾。 方药:大补元煎。 本方具有益气补肾、生精养血的功效。方中以人参、山药、炙甘草益气固肾,杜仲、山茱萸温补肾气,熟地、枸杞子、当归补养精血。 神疲乏力甚者,加黄芪益气。尿频较甚及小便失禁者,如菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地、当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。 在气、血、阴、阳的亏虚中,气虚是临床最常见的一类,其中尤以肺、脾气虚为多见,而心、肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力,食少便溏,舌质淡,脉弱等气虚症状时,多在原肝病辨治的基础上结合脾气亏虚论治。 『血虚』 ·心血虚 症状:心悸怔仲,健忘,失眠,多梦,面色不华,舌质淡,脉细或结代。 治法:养血宁心。 方药:养心汤。 本方具有益气生血、养血宁心的功效。方中以人参、黄芪、茯苓、五味子、甘草益气生血,当归、川芎、柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心,肉桂、半夏曲温中健脾,以助气血之生化。 失眠、多梦较甚,可加合欢花、夜交藤养心安神。 ·脾血虚 症状:体倦乏力,纳差食少,心悸气短,健忘,失眠,面色萎黄,舌质淡,苔白薄,脉细缓。 治法;补脾养血。 方药:归脾汤。 方中以参、芪、术、草、姜、枣甘温补脾益气,当归补血,茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志养心安神,木香理气醒脾。本方为补脾与养心并进,益气与养血相融之剂,为治脾血虚及心血虚的常用方剂。 ·肝血虚 症状:头晕,目眩,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,或筋惕肉困,妇女月经不调甚则闭经,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。 治法:补血养肝。 方药:四物汤。 本方具有养血调血,补而不滞的功效。方中以熟地、当归补血养肝,芍药、川芎和营调血。 血虚甚者,加制首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。胁痛,加丝瓜络、郁金、香附理气通络。目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。 心主血,脾统血,肝藏血,故血虚之中以心、脾、。肝的血虚较为多见。 由于脾为后天之本,气血生化之源,又由于血为气母,血虚均伴有不同程度的气虚症状,而且在中医长期的临床实践中,认为补血不宜单用血药,而应适当配伍补气药,以达到益气生血的目的。所以在治疗各种血虚的证候时,应结合健脾益气生血之法,如归脾汤、当归补血汤、圣愈汤等方剂,都体现了这一治疗思想。 |