心 衰 心衰是指心体受损，藏真受伤，心脉“气力衰竭”，无力运血行气所导致的常见危重急症。古有心衰、心水之名。《金匮要略·水气病脉证并治》云:“心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。《医参》则云:“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”病位在心，病性以虚中夹实为主。 本病无性别差异，以老年人多见，四季均可发病。 西医学的心力衰竭可参照本节进行救治。 【病因病机】 心衰的发生主要在于内外二因交互作用于心体，造成心体受损，心用衰耗，血脉失用而成。 1.邪实犯心 外在风湿热毒，乘虚内侵，壅滞于心脉之中，直犯心体，或内在五邪,壅遏血脉，心用负重不堪，或药毒人血，直伤心休，或水饮内盛，上凌于心，均可导致心体受损，心之“气力衰竭”而成心衰。 2.心阳耗脱 年老体衰，或久病心阳失养，或素体心阳亏损，复因劳累、误用攻伐等损伤正气，造成心之阳气日渐耗损，心之运血行脉之功受累，发生心衰。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.病人以呼吸困难，心悸烦躁，尿少，下肢水肿，乏力，干咳或咯血，多汗，胁胀痛为主症。既往多有心痹、猝心痛、痰饮、肺胀、头痛、眩晕、消渴等病史。 2.多采取坐位或半卧位，面唇青灰或紫绀，四肢不温，皮肤湿冷，爪甲紫暗，颈脉怒张，心音低弱或闻及舒张早期奔马律，双肺底可闻及细小湿啰音或哮鸣音，舌质暗淡或青紫，舌下脉络迂曲，粗大色紫，脉疾数，或促，强弱不一。 二、证候诊断要点 心衰病人多为虚实错杂，需详加分辨。西渐 游 ,贴荣 严表 1.实证 尿少，浮肿，脘腹胀痛，唇甲紫绀，脉弦涩或沉结。兰 2.虚证 心悸气短，动则尤甚，肢冷畏寒，甚则心悸不止，张口抬肩，烦躁不宁，大汗，四肢厥冷，或见五心烦热，两颧泛红，咽干口燥，舌淡苔白厚，或舌边尖红少苔，脉虚数无力，或沉微、结、代。 三、鉴别诊断要点 1.气胸 突发剧烈胸痛，呼吸困难，干咳，汗出，口唇爪甲青紫，患胸饱满，叩之如鼓，患侧呼吸音消失，多无尿少水肿。胸透等检查可鉴别。 2.哮病 多有反复发作史，喉中哮鸣如吼，心脏多正常，两肺满布哮鸣音，青年人多发。心衰常有头痛、眩晕、心脏病病史，夜间多发，难以平卧。胸透、心脏体征、心功能有助鉴别。 四、相关检查 胸部X线示心脏扩大，肺问质水肿，肺门淤血。心电图多示 ST 段和 T 波改变。超声心动图测定左心室射血分数，对心衰诊断价值大且无创。中心静脉压或肺楔压升高，心脏指数降低。 【急救处理】 一、常规处理 1.体位:应取坐位或半卧位，两腿自然下垂，及时吸出气道分泌物，保持气道通畅。 2.吸氧:采用鼻导管或面罩吸氧，病情重，气道分泌物多者，以75%酒精湿化后吸人。 3.监测生命体征。 4.避免情绪紧张，少语，少食多餐，少盐，控制饮水量。，产工销器 二、辨证救治 (一)实证 1.痰瘀内阻 心悸气短，动则尤甚，肢体浮肿，按之没指，双下肢为甚，面色晦暗，口唇、爪甲青紫，胁下癜块，咳嗽痰多，甚则咯血，颈脉怒张，舌紫暗，体大有齿痕，苔腻，脉沉涩或结代。 【证机概要】心血瘀阻，脉道不利，水瘀互结。 【治法】化瘀利水。 【处理】 (1)方药:血府逐瘀汤合苓桂术甘汤，药用当归、生地黄、桃仁、红花、炙甘草、枳壳、川芎、赤芍、柴胡、牛膝、桂枝、泽泻、茯苓、桔梗、白术。” 加减法:气滞明显，加青皮、乌药。水湿壅盛，加泽泻、通草。 (2)中成药:复方丹参滴丸、六神丸、速效救心丸、麝香保心丹口服。复方丹参注射液20ml加人5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注。醒脑静注射液20~30ml，加入5%葡萄糖注射液 250ml，静脉滴注。 (3)针灸疗法:取列缺、内关穴，毫针刺，用泻法。 (4)其他疗法:双肺俞、厥阴俞，取肝素 2ml，加注射用水2ml，每穴 1ml 注射。内关、神门、膻中、肺俞，用醒脑静注射液1ml，分别注射。 2.痰水凌心 建人心悸气短，咳吐痰涎，胸脘痞满，口干渴，不欲饮，尿少浮肿，颜面虚浮，舌质暗淡,体大，有齿痕，苔白滑或厚，脉滑数。 【证机概要】痰水内聚，凌心射肺，心气衰竭。 【治法】豁痰利水。 【处理】 (1)方药:葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸，药用葶苈子、大枣、皂角等。 加减法:心烦痰黄，加黄连、瓜蒌以泻热除烦;心悸气短，浮肿尿少，加五加皮、六神丸以强心利水;阳虚明显，可合用真武汤;伴瘀血见证，加用丹参、川芎等。 (2)中成药:灯盏细辛注射液，每次20~40ml，加入生理盐水250ml，静脉注射。 (二)虚证 心悸喘促，不能平卧，全身浮肿，尿少，脘腹胀满，肢冷畏寒，腰膝酸软，食少恶心，舌淡体大，有齿痕，苔白润，脉沉无力，或数疾、结、促。 【证机概要】心肾阳气虚衰，水饮内泛外溢。 【治法】温阳利水。 【处理】 (1)方药:真武汤加葶苈子、黄芪。药用附子、茯苓、白术、白芍 生姜、葶苈子、黄芪等。 加减法:伴阴虚者，加人参、麦冬、五味子。兼瘀血证，加苏木、川芎、丹参。、 (2)中成药:参附注射液20~60ml，加人5%葡萄糖注射液 250ml，静脉滴注。参麦注射液50~100ml，加入5%葡萄糖注射液 250ml，静脉滴注。 (3)针灸疗法:大艾炷灸神阙、关元。 【综合诊疗】 心悸不止，喘促，烦躁不安，大汗出，四肢厥冷，尿少浮肿，脉沉微疾者，为气脱阳微，急予大剂量参附注射液静脉滴注，灌服参附龙牡汤加山萸肉。必要时予强心、利尿、血管活性药物治疗。喘促突出，张口抬肩，可用氨茶碱1ml(2mg)于定喘、喘息穴穴位注射。神昏不语，予醒脑静20ml，加入5%葡萄糖注射液 250ml 静滴。 【预防与调护】 1.积极治疗原发病，注意饮食、情志调节，避免劳累及感受外邪，尤其要注意低盐饮食，适当控制液体人量。 2.密切观察病情变化，监测生命体征。 3.加强皮肤护理，防止褥疮发生。 4.病室保持安静，空气流通。 5.保持给药通路和气道通畅。 |
