第三章 内科急症 第一节 中风 中风是以突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并且有起病急、变化快的特点，为好发于中老年人的一种常见疾病。四季均可发生，但以冬春季为多见。本节主要讨论中风病急性期的诊断及治疗。 西医学的急性脑血管病可参照本节进行救治。 【病因病机】 中风病是在元气内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味及烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，形成脑脉痹阻或脑脉血溢。阴的能风中 1.元气亏虚 女子七七，男子八八，天癸绝，肾气衰，冲任气脱，形神俱败，为中风的发病基础。年老体弱，元气耗伤，气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，夹痰浊、瘀血上扰清窍，致发本病。沈金鳌提出“元气虚为中风之根也”，因为“中风，风乘虚而为病也。惟中风之病由于虚，故腑虚则中腑，脏虚则中脏，血脉虚则中血脉，而其症各别”。(《杂病源流犀烛·中风源流》) 2. 劳倦内伤 “阳气者，烦劳则张”。烦劳过度，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，浮阳不潜，阳气升张，引动风阳内旋，气火俱浮，或兼夹痰浊、瘀血上壅清窍脉络。 3.脾失健运，痰浊内生 嗜食肥甘醇酒，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍;或素体肝旺，气机郁结，克伐脾土，痰浊内生;或肝郁化火，烁津成痰，痰郁互结，夹风阳之邪，窜扰经脉，发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰，痰生热，热生风也。” 4.五志所伤，情志过极 七情失调，肝失条达，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉;暴怒伤肝，则肝阳暴张，或心火暴盛，风火相扇，血随气逆，上冲犯脑，发为本病。 总之，本病由元气亏虚，加之劳倦内伤，忧思恼怒，饮酒饱食，用力过度，而致气虚血瘀(瘀)，气虚水停(痰、饮)，痰瘀互结，生热化火，火极生风，风火相扇，气机逆乱，上冲于脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，引发中风。其病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。中风的核心病机为元气亏虚、痰瘀互阻、风火相扇。其中，元气虚为本，瘀、痰、火、风为标，其中痰、瘀为中间病理产物，风、火为最终致病因素。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.发病年龄多在 40 岁以上。 2.急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 3.主症:半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或失语，偏身感觉异常，口舌歪斜;次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 具备两个主症以上或一个主症和两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。 发病于静息、睡眠中者，症状较轻，头痛、头晕多不显著，常为缺血性中风;而于活动、用力中起病者，症状多重，伴头痛、呕吐及瞳神改变，常为出血性中风。 中风病的急性期是指发病4 周以内;恢复期是发病4 周以上至半年以内;后遗症期系发病半年以上者。 二、证候诊断要点 中风病的病机主要为虚实夹杂，以邪实为主。可见邪阻经络、神机失用，闭证和脱证邪闭经络、神机失用主要症见肢体活动和感觉障碍，口舌歪斜及头目眩晕等，尚未出现神识不清，又因为邪实的不同，如瘀、痰、火、风相兼致病，可见不同的伴症。闭证主要见神昏，半身不遂，肢体强硬拘急等症。脱证可见神昏，半身瘫软，手撒肢冷，二便自遗等症。 三、鉴别诊断要点 本病临床需与痫证、厥证及痉证相鉴别。 1.痫证 都有突然昏倒的见症。但痫证为发作性疾病，神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒后如常人，伴有四肢抽搐、口吐涎沫、双目上视、小便失禁，且肢体活动多正常，发病以青少年居多。 2.厥证 厥证为突然昏倒，不省人事，时间短暂，同时常伴四肢厥冷，一般移时苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。 3.痉证 以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症。发病中亦可伴有神昏，但多出现在抽搐以后，无半身不遂、口舌歪斜等症状。而中风者多起病即有神昏，然后出现抽搐。痉证者抽搐时间长，中风者抽搐时间短。 四、相关检查 1.颅脑 CT 临床诊断中风病的首选检查。急性出血性中风当时，CT即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，以及血肿周围的水肿，中线结构是否移位。多数急性缺血性中风病例于发病后 24 小时内 CT 不显示密度变化，24-48 小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。如果梗死灶体积较大则可有占位效应。 2.磁共振成像(MRI) 出血性中风时，急性期血肿呈现低信号及等信号，血肿吸收期为高信号，囊肿疤痕期为低信号。MRI在出血急性期的诊断不如 CT 敏感、准确，但在判断病理转归方面则优于 CT。MRI能够检出较早期的缺血性中风，可在缺血1小时内见到，起病6小时后梗死灶几乎都能被 MRI 显示，表现为 T;加权低信号，T:加权高信号。 3.其他 还应进行血、尿、大便常规，及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。出血性中风发病时外周血白细胞可暂时增高，达(10~20)x10°/L，血糖、尿素氮等亦可短暂升高。 【急救处理】 一、常规处理 1.保持安静，卧床休息，尽可能避免不必要的搬动。 2.保持呼吸道通畅，松解衣领，摘除假牙，尽可能保持侧卧位，以利于口腔分泌物的引流，并防止舌后坠。间断高流量吸氧，保持呼吸道湿化，必要时机械通气。 3.建立静脉通道，宜选用生理盐水，保持营养和水、电解质平衡。 4.体温升高，可予冰袋、冰帽、酒精擦浴进行物理降温。 5. 最初 24 小时内应禁食;神志清醒患者，宜进软食。对轻度吞咽困难者，给予流质饮食;中度吞咽困难患者，予半流质饮食;对严重吞咽困难或神昏患者，宜采用胃管进食。 6.严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识的变化。 7.加强护理，保持肢体的功能位;注意翻身，防止褥疮;注意拍背、吸痰，防止肺部、口腔、皮肤等部位感染;有感染者针对病因选用抗生素。 8. 高血压、烦躁者均可对症处理。 二、辨证救治 1.邪阻经络，神机失用 多急性起病，半身不遂，偏身麻木，头晕目眩，口舌歪斜，可伴见心烦易怒，口苦咽干，面红目赤，小便黄赤，腹胀便秘等症，舌质淡红或红、紫暗，舌苔薄白腻或薄黄、黄厚腻，或上有瘀斑、瘀点，脉弦滑。 【证机概要】风痰瘀血闭阻脉络。 【治法】活血祛瘀，化痰通络。 【处理】 (1)方药:以化痰通络汤为代表方，药用法半夏、茯苓、天竺黄、胆南星、天麻、丹参、香附、大黄等。 加减法:瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍;舌苔黄腻，烦躁不安者，加黄芩、山栀;头痛，眩晕，加菊花、夏枯草;数日大便不通，腹胀满者，合用星蒌承气汤。 (2)中成药：清开灵注射液30~40ml，加人 250ml 液体中静滴，每日1~3 次。灯盏细辛注射液20~40ml，加入250~500ml液体中静滴，每日1次。 缺血性中风的患者，可予复方丹参注射液20~40ml，加250~500ml液体中静滴，每日1次。或用三七皂苷注射液(血栓通、血塞通)12~16ml，加入250ml 液体中静滴，每日1次。 2.闭证 神昏，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，甚则手足抽搐，四肢厥冷，兼见鼻鼾痰鸣，躁扰不宁，便干便秘等症，舌质红绛或淡胖，舌苔黄腻而干或白腻，脉弦滑数或沉实有力。 【证机概要】邪闭清窍。 【治法】清热化痰，醒神开窍。 【处理】 (1)方药:以羚羊角汤为代表方，药用羚羊角粉、珍珠母、钩藤、竹茹、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮等。 加减法;阴闭重者合用温胆汤，加服苏合香丸;阳闭重者合用安宫牛黄丸;腑实者合用星蒌承气汤;入营血者合用犀角地黄汤。 (2)中成药:清开灵注射液3040ml，加人250ml液体中静滴，每日2~3 次。醒脑静注射液20~40ml，加入250ml 液体中静滴，每日 2~3 次。 3. 脱证 神昏，肢体瘫软，手撒肢冷，汗出，重则周身湿冷，二便自遗，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓或沉微。 【证机概要】元气败脱，神明散乱。 【治法】益气回阳救逆。 【处理】见“脱证”一节。 【综合诊疗】 中风一病，起病急骤，临床症状错综复杂，变化迅速，必须密切观察病情变化，根据患者的个体情况，及时调整治疗措施，进行综合救治，以挽救病者生命。 1.根据患者的意识、头痛、恶心或呕吐等症状，瞳孔大小及对光反射等体征，及 CT结果，判断患者是否伴有颅内压升高。如果有，则用25% 甘露醇 125 ~250ml 静脉滴注。 2. 不盲目降血压，以防引起脑灌流减少，加重脑水肿。血压应维持在180/100mmllg左右;当血压升高时，可选用适当药物控制血压。 3.呕血、便血为中风危重并发症。呕血者常见于临终前患者，病势凶险，即使积极采取中西医综合抢救措施，目前也难取得成功。出现便血，参见“急性出血”一节教治。 4.患者出现抽搐、烦躁不安，可给小剂量短效镇静剂。 5.西医治疗脑血栓形成，通常采用超早期(在起病6 小时内)溶栓治疗。常用的溶栓药物;尿激酶(UK)，100 万~150 万U，持续静滴 30 分钟以上。剂量应根据病人的具体情况来确定。其适应证目前尚无统一标准，以下可供参考:1年龄<75 岁;2无意识障碍,但椎-基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑;3发病在6小时内，进展性卒中可延长至12 小时;4治疗前收缩压<200mmg 或舒张压<120mHg;5CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期;6排除 TIA(其症状和体征绝大多数持续不超过1小时);7无出血性疾病及出血素质;8患者或家属签署知情同意书。 6. 对于不适合溶栓的缺血性中风患者，要及时口服阿司匹林和皮下注射低分子肝素，抑制血小板聚集和抗凝。 7.出血性中风的外科治疗，应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身情况决定。手术宜在超早期(发病后6~24小时内)进行。 手术适应证;如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗:①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征;②小脑半球出血的血肿>15ml，蚓部血肿>6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;③脑室出血致梗阻性脑积水;④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血>40~50ml，或有明确的血管病灶。脑桥出血一般不宜手术。 常用的手术方法:①开颅血肿清除术;②钻孔扩大骨窗血肿清除术;③钻孔穿刺血肿碎吸术;④立体定向血肿引流术;⑤脑室引流术。 【预防与调护】 1.起居得宜 急性发作期患，应当卧床休息，防止“劳则气耗”、“烦劳则张”;待病情稳定后，积极配合医护人员进行肢体、语言等康复训练，劳逸结合，循序渐进;尽量保持病室安静，空气官清新、流通，防止外感。 2.调节情志 稳定患者焦躁不安的情绪，防止情绪剧烈波动，情志失调。 3.饮食有节 中风患者不宜饱餐，忌食辛香燥烈、肥甘厚味及醇香之品，应多食瓜果蔬菜，保持大便通畅，避免过度用力大便。 4.增强体质 中老年人，要根据自己的体质情况，保精养生，培补元气，选择合适的锻炼方法，增强体质，防止中风的发生。 |
