内科急症●痉证

2021-3-5 15:24| 发布者: 辛巴哒樂| 查看: 484| 评论: 0

摘要: 第三节痉证痉证是指由于筋脉失养所引起的以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要特征的内科常见病。本病记载首见于《内经》,并提出痉证的病因是以外邪为主,如《素问·至真要大论》说:“诸痉项强,皆属于湿”;“ ...
第三节 痉证

   痉证是指由于筋脉失养所引起的以项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张为主要特征的内科常见病。本病记载首见于《内经》,并提出痉证的病因是以外邪为主,如《素问·至真要大论》说:“诸痉项强,皆属于湿”;“诸暴强直,皆属于风”。
   本病各个年龄阶段均可发病,四季皆可发生,以冬春季为多见。西医学中的以项背强急,四肢抽搐 ,甚至角弓反张为主要表现的疾病,均可参照本病进行辨证救治。
   【病因病机】
   痉证多由外邪壅阻经络,或邪热炽盛,或内伤气血两虚,津伤血少,筋脉失于濡养所致。
   1.邪壅经络 外感风寒、风热之邪,猝然郁阻肌肤,遏阻营卫,致使营卫不通,气血不运,津液失布,筋脉失养,而发为痉病。
   2.热甚发痉 外感火热之邪,或情志过激,内生肝火等,火热炽盛,必耗灼阴津,筋脉失濡而挛急发痉。如《温热经纬·薛生白湿热病篇》说:“火动则风生而筋挛脉急。”亦即“木火同气,热盛生风。”
   3. 金创痉 金创后而受风毒之邪,病邪由伤口内侵,使风气内动所致。《三因极一病证方论·痉叙例》:“风人为破伤风。.....破伤风,危症也。”往往由于外伤拔牙、外科手术、分娩后等感受风邪而致。
   4.气血亏虚 气血亏虚多由误治或它病所致。误治者,即汗、吐、不太过,阴精耗散;它病所致者,即产后失血或汗证、血证、呕吐、泄泻、久病体虚等,导致津伤液脱,亡血失精,筋脉失养而成。如《景岳全书·痉证》说:“凡属阴虚血少之辈,不能养营筋脉,以致搐挛僵仆者。”《温病条辨·湿痉或问》说:“以久病致痉而论,其强直背反瘛疭之状,皆肝风内动之为也。”此即阴虚生风、血虚生风之谓。
   总之,痉证的基本病机为筋脉失养而挛急,多由风(外风和内风)、火、痰致使津液失布或耗伤。本病与肝、脾(胃)、肾及督脉密切相关,广涉经络脏腑。
   【诊断与鉴别诊断】
   一、疾病诊断要点
   由外邪而引发者,多先有恶寒发热,头痛不适等外感症状,几天后头痛加剧,随后出现颈项强急,四肢抽搐,甚则角弓反张等表现。
   由血气亏虚而引发者,多有素体虚弱,或已有头晕目眩病史。常起病较急,突然出现头痛,项背强急,四肢抽搐,甚至角弓反张,或伴有神昏,肢体瘫痪,二便失禁等症状。
   二、证候诊断要点
   本病是由邪阻经络和经脉失养所致,临床证候上常见虚实两端。
   (一)实证
   1.邪壅经络 头痛,项背强直,甚者口噤不语,四肢抽搐,舌苔白,脉浮紧。
   2.热甚发痉 发热胸闷,项背强直,口噤,龄齿,甚者角弓反张,手足挛急,舌红苔黄腻,脉弦数。
   3.金创痉
   轻证:头晕乏力,项强拘急,苦笑面容,四肢活动不利,反射亢进,苔白腻,脉弦紧。
   重证:全身肌肉强直性痉挛,牙关紧闭,角弓反张,面色青紫,呼吸急迫,大汗淋漓,苔白腻,脉弦紧。
   (二)虚证
   气血亏虚:项背强急,四肢抽搐,头晕目眩,舌淡红,苔薄而少津,脉沉细。
   三、鉴别诊断要点
   1.痫证 该病发作时有意识丧失,除四肢抽搐外,有突然昏仆,不省人事,口吐涎沫,二目上视,或怪叫,移时苏醒如常人。痉证无此症,且多无自然恢复者。
   2.厥证 该病以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷为主症,甚至也有一厥不复而殁者,一般无四肢抽搐和项背强直等表现。
   3.中风 该病以突然昏仆,不省人事,或不经昏仆而渐进加重,即以半身不遂,口舌歪斜为主,而痉病无此见症。
   4.颤证 颤证是头部或上、下肢不自主地颤动,其特征是动作幅度小,抽动较轻,且不停地发作,于人睡后即可停止。
   四、相关检查
   可做头颅 CT、MRI、脑脊液细胞学等检查,必要时做肌电图(EMG)及神经传导速度(NCV)检查。
   【急救处理】
   一、常规处理
   1.对症支持治疗,供给足够营养。
   2.加强护理,防治褥疮、肺炎、泌尿系感染等合并症。尤其注意抗惊厥、抗颅高压、抗休克等。
   二、辨证救治
   (一)实证
   1.邪壅经络
   头痛,项背强直,恶寒发热,无汗或有汗,肢体酸重,甚者口噤不语,四肢抽搐,舌苔白,脉浮紧。
   【证机概要】风寒湿外邪侵袭,壅滞经络致痉。
   【治法】祛风散寒,和营燥湿。
   【处理】
   方药:羌活胜湿汤加减,药用羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、炙甘草。
   2.发痉
   发热胸闷,心烦急躁,项背强直,龄齿,甚至角弓反张,手足挛急,神昏谵语,腹胀,便秘,舌红,苔黄腻,脉弦数。
   【证机概要】火热炽盛,外损伤经络,内灼伤脏器,脉络失养。
   【治法】泄热存津,息风止痉。
   【处理】
   (1)方药:羚角钩藤汤为代表方,药用羚羊角、石决明、玄参、生地、麦冬、钩藤等。
   (2)中成药:安宫牛黄丸1丸,化水口服,每日2~4 次。清开灵注射液40~60ml 加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250~500ml 中静脉滴注,每日2 次。
   (3)针刺:取大椎、曲池、合谷、委中、阳陵泉、三阴交、阴陵泉等穴,大椎穴直刺 1寸,捻转提插泻之,委中点刺放血,余穴用平补平泻法。
   3. 金创痉
   轻证:头晕乏力,烦躁不安,咀嚼无力,项强拘急,苦笑面容,四肢活动不利,反射亢进,苔腻,脉弦紧。
   重证:全身肌肉强直性痉挛,牙关紧闭,苦笑面容,头项强直,角弓反张,面色青紫,呼吸急迫,大汗淋漓,苔白腻,脉弦紧。
   【证机概要】诸种皮肉受损,创口未合,风邪湿毒侵人致痉。
   【治法】祛风化痰定痉,或祛风解毒镇痉。
   【处理】
   轻证
   (1)方药:玉真散加减。药用天麻、钩藤、白芷、胆南星、防风、白附子、半夏等。
   (2)灵注射液40~60m 加人 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 250 ~500ml 中静滴,每日2次。
   (3)针刺:牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭穴,用泻法,强刺激,留针 20分钟。
   重证
   (1)方药:五虎追风散合茱萸散加减。药用蝉蜕、全蝎、蜈蚣、僵蚕、白芷、胆南星、半夏、木瓜、吴茱萸、天麻、朱砂。
   加减法:若痰热壅盛加天竺黄、羚羊角粉;便秘加生大黄、玄明粉。
   (2)中成药:安宫牛黄丸1 丸化水服,每日 2~4 次。清开灵注射液 40~60mi 加人 5%葡萄糖注射液或生理盐水250~500ml 中静滴,每日 2 次。醒脑静20m) 加人 5%葡萄糖注射液或生理盐水 250ml 中静脉滴注,每日 1 次。
   (3)针刺:牙关紧闭取下关、颊车、合谷、内庭穴,用泻法,强刺激,留针20 分钟。角弓反张,取风府、大椎、长强、承山、昆仑穴,手法同上。四肢抽搐,取曲池、外关、合谷、阴陵泉、申脉、太冲穴,手法同上。
   (二)虚证
   虚弱或失血,或汗下太过,以项背强急,四肢抽搐,头晕目眩为主,兼见自汗,神疲,气短,舌淡红,苔薄而少津,脉细。
   【证机概要】误治或它病引起津伤液脱,阴精耗散,筋脉失养致痉。
   【治法】益气滋阴养血。
   【处理】
   (1)方药:四物汤合大定风珠。药用当归、川芎、白芍、阿胶、炙龟板、炙鳖甲、生地、火麻仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、炙甘草、生晒参。
   (2)中成药:参麦注射液 100ml 加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100ml 中静滴,每日1 ~2 次;黄芪注射液10~20ml 加入 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 100m 中静滴,每日 1~2次;参芪注射液20~40ml 加入 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 250ml 中静滴,每日 1~2次。
   (3)针刺:取气海、关元、足三里、三阴交、血海、曲池穴,气海、关元直刺,进针0.5~1寸,用捻转补法,余穴用平补平泻法。
   【综合诊疗】
   痉证大多发病较急,变化迅速,各证候虽然临床症状相近,但从转归来看则各有区别,痉证的预后一般较差。痉证中的金创痉平均死亡率为20% ~30%,重症死亡率为70%。
   除上述虚实证外,尚有瘀血阻内、筋脉失于濡养的瘀血内阻证。症见形体消瘦,项背强直,四肢抽搐,头痛神疲,舌暗或有瘀斑,脉细涩。治宜活血化瘀、通络止痉,应用通窍活血汤,药用麝香、老葱、桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀,加四君子汤健脾益气,以助活血化瘀之力。
   西医治疗相关疾病的方法如下:
   1.抗菌药物治疗:使用敏感的抗菌药物以清除病原体。
   2.金创痉
   (1)伤口未愈合者需及时彻底清创,以防止破伤风杆菌在腐败的组织内繁殖。清创宜在镇静剂、肌肉松弛剂、抗毒素、抗生素应用后1~2小时进行。术后用 3%过氧化氢或1:4000的高锰酸钾溶液湿敷,伤口不宜缝合或包扎。伤口深者可在创口周围用1万~2万U抗毒素浸润后再行扩创。
   (2)抗毒素(TAT)皮试阴性后,成人或年长儿童一次静滴1万~10 万U抗毒素,新生儿或幼儿一次用1500~10000U。对确实无法彻底清创的一次用5万~10万U,或连续多次给药。如有人体破伤风免疫球蛋白(TIG)供应,可替代 TAT。
   (3)应用抗生素,杀灭伤口内可能存在的破伤风杆菌繁殖体及其他细菌。
   (4)镇静,抗抽搐。地西泮,成人每天40~60mg 分4~6 次肌注,中重型患者可增至每天100~400mg(2~8mg/kg),分次静注或滴注。儿童每次0.5~1mg,每日3~4 次。苯巴比妥成人0.1~0.2g(儿童3~5mg/kg),每8~12小时肌注1 次。氯丙嗪,可减轻肌痉挛,成人每次25~50mg,儿童0.5~1mg/kg,肌注或静滴,每日3~4 次。也可与地西泮、苯巴比妥交替使用。10%水合氯醛20~25ml 鼻饲,或20~40ml灌肠,4~5小时一次。
   【预防与调护】
   1.痉证属危重症,患者宜处单人病房,避免声、光、风、振动等外界刺激。室内应有给氧、输液、气管切开及插管等装置和急救药物。
   2.痉证发作时,要专人守护,注意观察肢体抽搐情况及神志、瞳孔、发热、二便等变化情况,防止窒息、骨折、褥疮等并发症。
   3.饮食宜清淡、新鲜。


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