第十三节 急性脾心痛 急性脾心痛多因暴食诱发,以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。本病始见于《灵枢·厥病》篇。 西医学的急性胰腺炎,可参照本节内容救治。 【病因病机】 脾心痛的发生多因胆胰气化不足,饮食不节,情志失调,蛔虫内扰等造成气滞湿阻,毒结火盛,火毒内迫营血,逆陷胰腺,潜伏膜原,毒血壅滞,甚则热盛肉腐而成。 1.胆胰失调 先病于胆,胆气受损,胆汁不能通降于小肠,反逆于胰,淤积脉络,营气不清,化生腐浊,损伤胰腺而成;或胰腺本气自病,气化不通,胰液不能外泄而内蓄,既犯胆府,又郁阻生热,热毒内迫营血而成。 2.饮食不节 暴饮暴食,食填中脘,郁而成腐,腐浊之气沿循中道,逆犯于胰;或酗酒无度,脾胰受损,肝胆受伤而成。酒者,五谷之精英,性热质寒有大毒,先渗于胃而后入胆,胆伤不通降,酒毒内蓄,穿肠透脾,浸及于胰,胰为邪伤,气机升降郁滞,营血水津聚而不散遂成本病。 3.情志失调 恚怒伤肝,肝气横逆,横克脾土,波及于胰;或忧思气结,脾气受抑,中焦气化不行,胰液游溢受阻,不能通泄于外,反结于内,清者不升,浊者不降,清浊相扰,经络血脉壅滞,津血内结,营气逆陷,为肿为胀,为腐为死。 4.蝈虫内扰 蛔虫内踞肠间,扰动气机不舒,小肠不能济泌别汁,邪结在内,不能下导于大肠,反逆行于脾胰之器,津血内结,为瘀为痰为饮,发为本病。 总之,胆胰气化不足,气滞湿阻,毒火内盛是急性脾心痛发病的重要原因。其病位在胰腺,与脾、胃、肝、胆、小肠密切相关,病性多属邪热实证。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.病人素有胆疾、胃病或蛔虫病史。 2.多因暴饮暴食、酗酒、情绪激动等诱发。 3.呈突然发作的中上腹或左上腹疼痛,向左侧腰背部放射,可阵发性加剧,拒按或可触及包块,伴恶心,呕吐、发热。严重者,出现寒战高热、黄疸、腹痛加剧以及肌肤紫斑,甚或发生厥脱。 二、证候诊断要点 本病的病因较为复杂,有饮食不节、情志不畅、蛔虫上扰及创伤等,然其病机总属气机逆乱,热毒炽盛。临床以邪实为主。但若热毒内陷,伤阴损阳,正虚邪陷,亦可发生厥脱。 1.胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛,伴有恶心,呕吐,发热,或黄疸等胆系症状。 2.热毒炽热 盛腹痛加剧,且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑,严重者可发生厥脱。 三、鉴别诊断要点 1.急性胆胀以右胁下剧烈绞痛为主症,常突然发病,阵发性加剧,牵及右肩胛,多伴见寒战发热,恶心呕吐,厌食油腻。胆俞多有压痛。B 超示胆囊增大,胆囊壁粗糙。 2.真心痛 虽可见上腹部剧痛,但以突发剧烈的胸骨后疼痛、憋闷压迫感为主。发病年龄多在40 岁以上。心电图、血清标志物均有明显异常,血、尿淀粉酶正常,胰腺B超、 CT无异常。 3.急性胃痛 急性胃痛是以上腹部疼痛为主要临床表现的一种急性疾病,可伴有恶心、呕吐,但其腹痛以钝痛、隐痛为常见,且疼痛程度一般不如脾心痛剧烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。 四、相关检查 1.淀粉酶 约 75%患者发病 24 小时内淀粉酶超过正常值上限3 倍,并持续3~5 天或更长时间。一般认为血淀粉酶发病7~12小时开始升高,48 小时达高峰,以后逐渐下降,此时尿淀粉酶开始升高。测定淀粉酶准确性高,影响因素少,以血淀粉酶为主,尿淀粉酶仅作参考。 2.血清脂肪酶 血清脂肪发病 24 小时之内升高,持续时间较长(7~10天)。超过正常上限3倍有诊断意义,其敏感性、特异性与淀粉酶相同,二者有补充作用。 3.周围血象 白细胞计数常升高,80%的病人白细胞在(10~25)x10°/L,严重病例可出现核左移现象。 4.超声波检查 超声波检查对诊断和鉴别水肿型和出血型急性胰腺炎有一定帮助。 5.CT检查 对了解急性胰腺炎的严重程度,附近器官是否累及,可提供详细资料。 【急救处理】 一、常规处理 1.禁食,予胃肠减压。 2.建立静脉通道,保持水、电解质及酸碱平衡。疼痛剧烈者,应立即止痛。 二、辨证救治 1.胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛,阵发性加剧,伴恶心,呕吐,发热,或黄疸,口苦口腻,舌质红赤,苔黄腻或黄燥,脉弦滑数。 【证机概要】湿热阻滞,不通则痛。 【治法】清热利湿止痛。 【处理】 (1)方药:龙胆泻肝汤加减,药用龙胆草、泽泻、川木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、生甘草。 加减法:腹痛甚,大便不通者,加大黄、芒硝、延胡索等;呕吐频繁者,加服红灵丹;高热不退者,加服安宫牛黄丸;有黄疸者,加茵陈、金钱草。 (2)中成药:消炎利胆片:清热利胆,止痛,主要用于湿热阻滞所致的黄疸,同时具有排石功效。清开灵注射液:清热解毒,可清泄胆胰热邪。40~60ml,加入10%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注。茵栀黄注射液:清热利湿,退黄,可用于湿热蕴毒引起的黄疸。30~60ml,加人10%葡萄糖注射液500ml中,静脉滴注。 (3)针灸:针刺足三里、下巨虚、阳陵泉。呕吐者加内关;疼痛甚者加上脘、中脘。 2.热毒炽盛 腹痛加剧,按之痛甚,且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑,严重者可发生厥脱,舌质红绛,苔黄燥,脉弦数。 【证机概要】热毒内生,熏灼胆胃,灼伤血络,充斥于内外。 【治法】清热解毒,佐以通络。 【处理】 (1)方药:大承气汤加减,药用大黄、厚朴、枳实、芒硝。 加减法:高热不退,加服安宫牛黄丸;黄疸较重者,加茵陈、金钱草;肌肤紫斑明显者,可加水牛角、生地、丹皮、玄参等。 (2)中成药:清开灵注射液40~60ml,加入10%葡萄糖注射液 500ml 中,静脉滴注。 (3)其他疗法:可用大承气汤或大柴胡汤煎剂200~400ml保留灌肠,每日1~2次。 【综合诊疗】 急性脾心痛相当于西医学的急性胰腺炎。本病发病突然,变化迅速,病势凶猛。一般经过及时有效的治疗,多数病人可以转危为安。但若出现下列情况之一者,应考虑手术。①急性脾心痛在治疗过程中出现全腹疼痛,或上腹部绷急疼痛,且有压痛、反跳痛,伴高热、黄疸者;②发病急、进展快、出现厥脱倾向者;③由胆系疾患引起的急性脾心痛,经非手术治疗反而加重者。 【预防与调护】 急性脾心痛的轻症患者一般不需禁食,宜给予流质或半流质饮食,但应禁食肥甘、生冷、黏腻及刺激性食物,且易少食多餐,忌暴饮暴食、酗酒。重症患者则应禁食,同时还应进行胃肠减压术。 要密切观察病情变化,监测体温、呼吸、脉搏、血压等变化,注意皮肤色泽、肤温、腹痛等情况的改变,发现问题,及时报告,以采取必要的措施控制病情的进一步发展。 平时要调节情志,保持心情舒畅,避免郁怒。 手术病人要做好各种手术护理。 |