内科急症●急淋

2021-3-11 11:53| 发布者: 辛巴哒樂| 查看: 467| 评论: 0

摘要: 第十七节 急淋 急淋是指小便频数短涩,欲出未尽,尿道刺痛或灼痛,便时加重,小腹拘急为主要临床表现的病证。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇对本病的症状作了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛 ...
第十七节 急淋

   急淋是指小便频数短涩,欲出未尽,尿道刺痛或灼痛,便时加重,小腹拘急为主要临床表现的病证。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇对本病的症状作了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中。”对于淋证历代医家有多种分类方法,《备急千金要方》提出“五淋”之名,后世多相沿袭。然“五淋”的内容多有出入。目前临床上多将淋证分为气淋、石淋、热淋、血淋、膏淋、劳淋六种类型。淋证中起病急骤者属急淋,又名猝淋、暴淋,以石淋、热淋、血淋为多见,其发病急,病情易反复,重时疼痛剧烈,难以忍受。
   本病多发于中青年或生活无规律者。西医的急性膀胱炎、急性尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系统结石等有尿路刺激症状的疾病,均可参照本病进行救治。
   【病因病机】
   急淋病因有虚、有实,以实证为多。实证主要是膀胱湿热和肝气郁滞、瘀血阻络,虚证主要责之于肾气亏虚。
   1.膀胱湿热 湿热之邪多受自于外,亦可由内而生。感于外者,多因外阴不洁,秽浊之邪上犯膀胱,酿成湿热。生于内者,多因过食辛热肥甘之品,或嗜酒太过,脾胃运化失职,积湿生热,湿热流入膀胱。湿热邪气蕴结膀胱,气化失司,水道不利,发为淋证。
   2.肝气郁滞,瘀血阻络 郁怒伤肝,肝气失于疏泄,久则气滞血瘀,络脉瘀阻;或气郁化火,气火郁于下焦,以致膀胱气化不利,少腹作胀,小便艰涩疼痛而成淋证。
   3.肾气亏虚 或因先天畸形,禀赋不足,肾气虚弱,或因年迈、久病、体弱以及房劳多产、产后,肾气亏乏,皆可使肾虚下元不固,小便淋沥不已而为淋证。若脾肾亏虚,膀胱气化失司,尿液积留,外邪易于侵袭膀胱,成为虚实夹杂之淋证。且淋证一旦发生,膀胱湿热邪气上犯于肾,或久病不已,又可使肾气受损,两者互相影响,以致病情缠绵难愈。
   总之,急淋证的病因以湿热实证为主,病位在肾与膀胱。虚证多由肾气亏虚为主,且多虚实夹杂。
   【诊断与鉴别诊断】
   一、疾病诊断要点
   多发生于中青年,既往可有此类病史。多因劳累、生活不节而诱发。以小便频数、疼痛为主症,有时仅以腰腹剧痛来诊。
   1.石淋 以疼痛为主,表现为尿道窘迫疼痛,或阵发性腰腹疼痛难忍,尿中有砂石排出。
   2.热淋 多见于青年女性,以尿频、尿急为主,小便灼热疼痛,多伴有发热。
   3.血淋 尿色红如洗肉水样,或夹有血块,尿痛。
   二、证候诊断要点
   本病多因湿热下注所致。正如《景岳全书·淋浊》篇所说:“淋之初病,则无不由乎热剧,无容辨矣”。
   1.石淋 多为实证,疼痛较剧,以刺痛、绞痛为主,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。
   2.热淋 多为实证,本病发病急,小便短数,灼热刺痛,溺色黄赤,伴有畏寒发热,热多寒少,或有口苦呕恶,腰痛拒按,大便可秘结,苔黄腻,脉濡数。
   3.血淋 实证见小便热涩刺痛,痛引脐中,尿色深红如洗肉水,或夹有血块,或见心烦,舌红苔黄,脉数;虚证见尿色淡红,尿痛涩滞不明显,神疲乏力,腰膝酸软,面色无华,舌淡红,苔薄白,脉细数。
   三、鉴别诊断要点
   1.癃闭 癃闭为排尿困难,小便量少而无力,甚至点滴全无,常伴有小腹胀满。癃闭常有尿频,但无尿痛,每日排出尿量少于正常,重时无尿排出。淋证尿频,伴有尿痛,每日尿量多为正常。
   2.尿血 血淋、尿血均以小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血为共有的症状,但血淋兼有尿痛,故不痛者为尿血,痛者为血淋,二者不难鉴别。
   3.淋病 淋病多有不洁性生活史,症见尿痛,尿道口溢脓,红肿痒痛,实验室检查可见淋球菌,属性传播性疾病,不属于淋证的范畴。 
   四、相关检查
   1.实验室检查 血常规示:白细胞增高,以中性粒细胞增高为主(热淋);尿常规示:白细胞>5/HP;中段尿培养:可见致病菌生长;前列腺液镜检:卵磷脂明显减少,白细胞>10/HP。
   2.X线检查 可见泌尿道结石。静脉肾盂造影对区别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤有一定意义。
   3.B型超声波检查 可见双肾、输尿管、膀胱、尿道结石影像。
   4.器械检查 膀胱、尿道镜检查可诊断膀胱、尿道炎症,可发现结石、异物或其他病变。
   【急救处理】
   一、常规处理
   1.急淋是常见病、多发病,易反复发作,宜及早发现并及时而系统地治疗。
   2.发作时宜适当休息,多饮水。
   3.监测体温及血压的变化。
   二、辨证救治
   (一)石淋
尿中时有砂石排出,小便艰涩,或排尿突然中断,尿道疼痛,痛引下腹会阴,连及大腿内侧,或腰腹绞痛难忍,尿中带血,重时恶心呕吐,舌红苔薄黄,脉弦或带数。
   【证机概要】湿热下注,炼液为石。
   【治法】利湿通淋,化积排石。
   【处理】
   (1)方药:石韦散加减,药用石韦、金钱草、海金沙、王不留行、车前子。
   加减法:尿痛剧烈者加白芍、甘草以缓急止痛。尿中带血者加小蓟、生地、白茅根以凉血止血。
   (2)中药:石淋通片:清除湿热,利尿排石。每次5片,口服,每日3次。排石颗粒:清热利水,通淋排石。每次1袋,口服,每日3次。
   (3)其他疗法:针灸中极、膀胱俞、委阳、内关、用泻法。
   (二)热淋
   小便频数,灼热疼痛,尿急,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有畏寒发热,口干口苦,或大便干结,舌苔黄腻,脉濡数。
   【证机概要】湿热蕴结下焦,膀胱气化不利。
   【治法】清热利湿通淋。
   【处理】
   (1)方药:八正散加减,药用篇蓄、瞿麦、川木通、车前子、滑石、生大黄、栀子、甘草梢、灯心草。
   加减法:伴寒热、口苦者加柴胡、黄芩、黄柏、金银花;伴有血尿者加大蓟、小蓟、白茅根、仙鹤草,或用蒲公英 60g 煎水频服。
   (2)中成药:八正合剂:清热,利尿,通淋。三金片:清热解毒,利湿通淋,益肾。热淋清胶囊:清热解毒,利尿通淋,清热凉血。清开灵注射液:清热解毒,每次40ml,用10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml稀释后静脉滴注。
   (3)其他疗法:针刺膀胱俞、中极、阴陵泉,用泻法。
   (三)血淋
   1.实证
   尿色深红如洗肉水,或夹有紫暗血块,尿频,尿急,小便热涩刺痛,排尿不畅,痛引脐中,舌红苔黄,脉数。
   【证机概要】湿热下注,热伤血络。
   【治法】清热通淋,凉血止血。
   【处理】
   (1)方药:小蓟饮子加减,药用生地黄、小蓟、滑石、川木通、蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、炙甘草。
   加减法:血瘀痛甚者另吞三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血。
   (2)中成药:分清五淋丸:清湿热,利小便。热淋清胶囊:清热解毒,利尿通淋,清热凉血。金钱草冲剂;清热利湿。鱼腥草注射液:清热解毒,利尿通淋,每次100ml,静脉滴注。
   (3)其他疗法:针刺中极、膀胱俞、血海、三阴交、劳宫,用泻法。
   2.虚证
   尿色淡红,尿频、尿急症状不明显,神疲乏力,腰膝酸软,面色无华,舌淡红,苔薄白,脉细数。
   【证机概要】阴虚内热,虚火灼络。
   【治法】滋阴降火,补虚止血。
   【处理】
   (1)方药:知柏地黄汤加减,药用知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻。
   加减法:血虚较甚者加阿胶、旱莲草,出血重者加小蓟草、仙鹤草。
   (2)中成药:知柏地黄丸:滋阴降火。每次1丸,口服,每日2次。
   (3)其他疗法:针刺中极、膀胱俞、血海、三阴交、复溜、太溪,或加足三里、气海,用补法。
   【综合诊疗】
   急淋相当于西医的急性泌尿道感染、泌尿系结石、急性前列腺炎等。急性泌尿道感染如能正确及时治疗,多能在短时间内治愈,若治疗不当或治疗不及时,易反复发作或转为慢性。急性肾盂肾炎反复发作转为慢性,可损害肾功能,导致高血压、尿毒症。泌尿系结石发病急,患者疼痛较剧,重时可致疼痛性休克,需中西医结合治疗,迅速缓解疼痛。
   泌尿道感染多见于女性多为上行性感染,致病菌多为大肠杆菌,抗菌药物多选用磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类或氟喹诺酮类。中医中药可在辨证论治的基础上加用2~3味清热解毒药,对尿菌转阴、脓尿消失有较好的效果。
   泌尿系结石疼痛较剧时可选用阿托品及度冷丁。急性发作控制后,可选用体外震波碎石,经皮肾镜及经尿道、输尿管肾镜取石,手术取石等治疗,也可选用中西医结合总攻疗法。
   出血较重者可选用维生素 K、安络血、止血敏、止血环酸等止血药物。
   各型淋证之间可互相转化或同时并见。热淋可转化为血淋,石淋可并发热淋、血淋。
   出现疼痛性休克参照“脱证”治疗。
   【预防与调护】
   急淋护理主要在于缩短病程,防止其反复发作。若病势缠绵不愈,可转为慢性
   1. 观察小便颜色变化,有无异物(结石、血块等)排出。正确收集尿标本。若尿道阻塞做好导尿准备。
   2.慎起居,适劳逸,节制房事,以免劳伤肾精。
   3.注意饮食,忌食肥甘辛辣之品。如为石淋,鼓励患者多饮水以利于排石。
   4.加强体育锻炼,提高机体抵抗力,防止外部感染。
   5.养成良好的卫生习惯,尤其注意外阴部的清洁卫生。


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