第五章 儿科急症 第一节 小儿外感高热 小儿外感高热是儿科常见急症，由于感受六淫之邪或疫毒之邪，邪客肌表，正邪相争，临床以发热为主症，体温39℃以上者即是。亦称“壮热”。有关发热的论述，最早见于《内经》，如《素问·通评虚实论》云:“乳子而病热，脉悬小。”《素问·热论》言:“今夫热病者，皆伤寒之类也。”隋唐以来凡论小儿病者，发热是疾中之首。宋代《小儿药证直诀》指出，小儿发热有潮热、壮热、风热、温热等不同类型。明·吴又可《温疫论》指出温疫发热具有传染性，传播途径是由口鼻而入，治疗以祛邪为第一要义。清·叶天士《温热论》创立卫气营血辨证论治体系治疗温热病。 本病一年四季常见，任何年龄皆可罹患，且年龄越小患病愈多。外感高热只要治疗及时，虽壮热而易愈。但外感温疫发热，热愈高病情愈重。西医学的感染性发热可参照本节辨证论治。 【病因病机】 小儿外感高热，多由外感六淫之邪或疫疠之邪，客于肌表，卫阳被遏，正邪交争，正盛邪实，邪热蒸腾于外而致高热。其中以风寒、风热、湿热之因为多见。其病在表或由表人里，其性属热属实。若阴阳失调，气血虚损，虚热内生，则其病在脏在腑，属虚。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.急性起病，突然高热，体温39以上，或恶寒发热，无汗;或壮热汗出，口渴，咽喉肿痛;或鼻塞流涕、咽痛、咳嗽;或高热，痢下脓血;或高热烦躁，神昏抽搐。 2.面赤目赤，烦躁易惊，呼吸气促或气粗，舌红苔黄，脉数。 二、证候诊断要点 1.实证发热 壮热，面赤气粗，鼻千目赤，神烦躁动，口渴唇裂，大便秘结，尿黄赤;或恶寒发热，无汗，舌质红赤，苔薄黄或黄厚，脉浮数或洪数。 2.虚证发热 发热，日晡尤甚，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉数无力。 三、鉴别诊断要点 小儿内伤发热;小儿内伤发热多属虚证，起病缓，病程长，热势多样，常见低热、潮热。小儿内伤发热有内伤病因存在，发热是元气虚损、阴阳不和的表现，治疗以扶正调和阴阳为主。而小儿外感高热起病急，传变快，属实证，治疗以祛邪为主。 四、相关检查 1.血、尿、便常规检查，病原学检测(细菌、病毒、支原体等)。 2.咽拭子培养，血培养，血沉，抗链“O”等。 3.胸部正侧位X线片。 【急救处理】 一、常规处理 小儿外感高热是儿科门诊常见的急症，病势急，传变快，极易引起惊风，故必须及时处理，立即降温。 物理降温，可用酒精浴、温水浴、冰枕、冰帽、冰袋等。2-01火镇新建主3 二、辨证救治 n0901.3母期119 (一)实证发热 1.表热证 发热恶寒，无汗，头痛鼻塞，鼻流清涕，脉浮或指纹浮红;或发热汗出，鼻流浊涕，面赤;咽喉肿痛，舌红苔薄黄，脉浮数。年 【证机概要】风邪夹寒或夹热束表，邪正相争。 【治法】辛温或辛凉解表。 【处理】 (1)方药 外感风寒:荆防败毒散为代表方，药用荆芥、防风、羌活、薄荷、前胡、柴胡、桔梗、枳壳、甘草、生姜。 外感风热:银翘散为代表方，药用银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、薄荷、豆豉、甘草。 加减法:咳嗽甚者，加杏仁宣肺止咳;头痛加白芷疏风止痛;咽喉肿痛加马勃、玄参清热利咽;口渴甚加天花粉生津止渴;鼻衄去荆芥、豆豉，加侧柏叶、白茅根清热凉血。 (2)中成药 外感风寒:至圣保元丹:每次1丸，每日23次，周岁以下酌减。小儿至宝丸:疏风清热，消食导滞，化痰息风。口服，每次1丸，每日2~3次，6个月以下小儿酌减。 外感风热:新雪丹:清热解毒。每次0.75~1.5g，每日2~3次。紫雪散:清热解毒，止痉开窍。每次0.75~1.5g，周岁以内小儿每次0.3g，每日2~3 次，口服。 (3)其他疗法:十宣穴针刺放血，每日2 次。风池、大椎、曲池、合谷，三棱针放血四五滴，每日2次，必要时配十宣、耳尖小 2.里热证 突发高热，壮热不退，面赤唇红，烦躁口渴，或大便秘结，尿短赤，或头痛呕吐，烦躁嗜睡，惊厥，或皮肤斑疹，或面色灰白，抽搐，痢下脓血，舌红苔黄糙，脉洪数。 【证机概要】暑邪、疫邪外袭，毒热炽盛，人气人营，邪正相争。 【治法】清热解毒。 【处理】 (1)白虎汤为代表方，药用生石膏、甘草、知母、米、羚羊角。 加减法:伤于阳暑宜用清凉涤暑汤;伤于阴暑宜用新加香薷饮;阳明腑实，宜用大承气汤加减;邪在营分，宜用清营汤加减;热人血分，犀角地黄汤加减;湿热盛，宜用甘露消毒丹加减;少阳经热，宜用小柴胡汤加减。呕吐加竹茹、半夏降逆止呕。 (2)中成药:新雪丹:清热解毒，次 0.75 -1.5g，每日2~3次。紫雪散;清热解毒，止开，每次0.75-1.5g，每日2~3次，周以内小儿每次0.3g，每日 2-3 次，口服。双黄连注射液，每次 60mg/kg加人5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次。穿琥宁注射液，每次10~15m/kg加人10%或 5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次。清开灵注射液每次10~20ml，以10%葡萄糖注射液250ml稀释，静脉滴注，或肌肉注射，每次1~2ml。 (3)其他疗法:生石膏、桂枝、赤芍甘草，煎汤保留灌肠。有阳明腑实证者，用承气汤类灌肠。也可用冷生理盐水100~200ml 保留灌肠。 (二)虚证发热 发热，日晡尤甚，神疲乏力，纳少，舌质淡红，苔薄白或黄，脉数无力。 【证机概要】毒热伤阴，阴伤阳盛。 【治法】滋阴退热，益气养血。 【处理】 (1)方药：地骨皮散为代表方，药用地骨皮、知母、银柴胡、功劳叶、太子参、当归。 (2)成药:清身饮冲剂:养阴清热，益气敛汗，每次1/3-1/2袋，每日2-3次，口服。双黄连注射液，每次60mg/kg加人5% 葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次。 【综合诊疗】 小儿外感高热相当于现代医学的感染性发热，感染是小儿发热最常见的原因，可由细菌、病毒、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫感染所致。临床特点发病急，变化快，婴幼儿抑郁引起惊厥。迄今为止，发热的机理尚未完全清楚。对小儿外感高热的诊断必须结合具体情况，仔细询问病史，全面体检，并进行必要的实验室检查。病史询问对诊断有较大帮助，应注意发病年龄、性别、季节、流行地区、传染病接触史、预防接种史等，了解发热的缓急、高低、类型、时限、规律性及发展过程，以准确地辨病。现代医学治疗主要有病因治疗、对症处理。中医药治疗小儿外感高热，尤其是病毒感染性高热具有一定优势，临证时以虚实辨证为纲，根据感邪不同，可选择病因辨证、八纲辨证、脏脆辨证、卫气营血辨证，因人施治，因证施治。 小儿为稚阴稚阳之体，发病容易，传变迅速。小儿肝常有余，有余为实，故外感高热，热甚灼筋，易出现抽搐动风惊厥之症，尤其婴幼儿更易出现惊厥，临证时应酌情加息风镇惊之品，以防惊厥之变。 小儿中药用药量常随年龄大小、个体差异、病情轻重、医者经验而不同，一般新生儿用成人量的1/6，乳婴儿用成人量的1/3~1/2，幼儿及幼童用成人量的2/3或用成人量，学龄儿童用成人量。 【预防与调护】 1.预防小儿平时应保持适当的户外活动，以增强机体抵抗力。凡疾病流行季节，不到公共场所活动，以免感受时邪。 2.护理高热患儿应卧床休息，保持环境安静。多 水，饮食宜清淡。服发汗解表药后，应进热饮，盖衣 ，以助汗出，但取微汗，不宜过汗。 |
