第六章 外科急症 第一节 肠痈 肠痈是中医外科的常见急症，属内痈范畴，病位在阑门，是以转移性右下腹痛为主要临床表现，以邪蚀肠腑，肉腐成脓为病机的肠腑疾患。根据临床症状不同，又称缩脚肠痈、小肠痈、盘肠痈、大肠痈等。本病好发于青壮年，每逢季节交替，寒温突然变化时高发。 西医的急性阑尾炎可参照本病辨证救治。 【病因病机】 寒温不适，情志不畅，饮食不节，劳累过度是其因;六腑气机不利，传导失常，是其机;继而气滞血瘀，湿浊内蕴，瘀而化热，肉腐成脓，肠痈乃成是其果。六腑者，传化物而不藏，以通为用，以降为顺。肠为六腑之一，如因饮食不节(洁)、寒温不适、情志不畅、饱食暴走而致邪客肠间，气机瘀滞，传导失司，糟粕内停，瘀而化热，灼伤肠络，肉腐成脓，聚而成痈，发为本病。早期邪实正盛，如迁延失治，或后期正虚邪陷，则可产生毒邪炽盛之变证。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.初起胃脘不适或绕脐而痛，痛无定处，伴恶心、呕吐或腹泻，继而出现右下腹疼痛(故称转移性疼痛)，痛无休止，时有加重，足不能伸，形寒发热，便秘或便闭。早期舌被薄苔，迁延热盛则苔转黄腻。晚期可自右下腹或右腰部破溃成痈。 2.右下腹痛拒按，腹紧而韧，早期脉数微紧，继而脉见洪数，右侧足三里与上巨虚穴之间压痛。 二、证候诊断要点 1.气机瘀滞期 突发腹痛，痛无定处，或绕脐而痛，恶心纳呆，嗳气反胃，腹泻或便秘，舌苔薄白，脉弦微紧，右下腹压痛，拒按，右侧足三里穴与上巨虚穴间压痛。 2.瘀久蕴热期 面红气粗，憎寒壮热，右下腹痛，固定不移，痛无休止，时有加重，腹痛拒按，皮紧而韧，足不得伸，大便秘结，舌苔浊腻，脉洪数，右侧足三里穴与上巨虚穴之间压痛。 3.热毒炽盛期 面红而赤，但热无寒，口渴喜冷饮，烦躁不安，全腹疼痛，皮紧如木，大汗如洗，音，洪大，部破皮而出。 三、鉴别诊断要点 1.伏梁(克罗恩病) 该病为秽浊之邪阻于结肠，伏于肠道，阻滞气血运行，秽浊与气血搏结日久而成，是以反复发作腹痛和腹部包块为主要临床表现的积聚性疾病。 2.急性心腹痛(上消化道急性穿孔) 平素脾胃虚寒，吞酸嗳气，发作有时，复加饮食不节，肝气犯胃，气血瘀闭而致急性心腹痛。症见突发上腹痛，迅速蔓延全腹，面色苍白，肢冷汗出，病情危重，病势凶险。 3.石淋 该病为湿热之邪蕴结于下焦，煎熬尿浊杂质，结为砂石，停阻于肾系所致，常见腹痛、腰痛、尿频、尿急、尿中带血及放射性疼痛。腰部叩击痛是其鉴别要点。 4.异位妊娠破裂 有明确的闭经史，突发腹痛，无转移性疼痛，常有不规则阴道出血，发病时伴有面色苍白，晕厥等危重证候，尿妊娠试验阳性。 5.肠覃(卵巢囊肿蒂扭转) 因气血凝滞胞络所致，该病常有宫旁或少腹肿块，平素无疼痛，因劳累及剧烈运动后发作右下或左下腹痛。 四、相关检查 1. 血常规检查:白细胞轻中度升高，中性粒细胞明显升高。 2. 尿常规:正常或有少量白细胞及红细胞。 招天业哥土:特 (E) 3. 部分病人因阑门位置不同可出现转移性左下腹痛、转移性右上腹痛，但仍有转移性腹痛和阑尾穴的压痛。B 超检查，有助于该病诊断。 【急救处理】 一、常规处理 1.节制饮食，严重者应禁食。,黄去的新出限站 大川特2 2.卧床休息，减少运动，充分休息。 3.病情较重不能进食者，适当静脉补液。 二、辨证救治 1.气机瘀滞期 面白无华，形寒微热，突发腹痛，痛无定处，或绕脐而痛，恶心反胃，腹泻或便秘，舌苔薄白，脉弦微紧，右下腹痛拒按，右侧足三里穴与上巨虚穴间压痛。 【证机概要】邪阻肠腑，气机瘀滞。 【治法】行气活血，通腑化滞。 【处理】 (1)方药:以大黄牡丹皮汤为方，药用生大黄、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝等。加减法:气滞重者加枳实、厚朴;食滞重者加槟榔、莱菔子;热重加银花、败酱草;痛甚者加延胡索、川楝子;湿重加生薏仁。 (2)液射液2040m 溶于 5%葡萄糖注射液 500 ~1000ml内静脉滴注。 (3)针灸:足三里、上巨虚、阑尾穴、曲池、天枢、内关。若脘腹胀满者，加中脘、气海以理气消胀。直刺，提插捻转，用泻法，或用电针治疗，强刺激，留针20~30 分钟。 2.瘀久蕴热期 面红气粗，憎寒壮热，右下腹痛，固定不移，痛无休止，时有加重，腹痛拒按，皮紧而韧，足不得伸，大便秘结或便闭，舌苔浊腻，脉洪数，右侧足三里穴与上巨虚穴之间压痛。 【证机概要】热灼肠络，肉腐成脓。 【治法】清热解毒，通里攻下。 【处理】 (1)方药:大柴胡汤合大黄牡丹皮汤为代表方，药用柴胡、黄芩、枳实、厚朴、大黄、丹皮、桃仁、冬瓜仁、芒硝。可加银花、蒲公英、败酱草、赤芍、皂刺等以增清热解毒、凉血散结之力。 (2)中成药:双黄连注射液或清开灵注射液40~60ml溶入5%葡萄糖注射液或生理盐水500ml 中静脉滴注。 (3)针灸:上巨虚、天枢、阑尾穴、丰隆、内庭、曲池、合谷。热甚者，加大椎以泻热;便秘者加腹结、支沟以调理大肠气机。直刺，提插或捻转，用泻法。也可用电针治疗，强刺激。 (4)其他疗法:如意金黄散，右下腹外敷，面积要稍大，每日1次。或用上述中药渣用纱布袋装后外敷。 3.热毒炽盛期 面红而赤，但热无寒，口渴喜冷饮，烦躁不安，全腹疼痛，皮紧如木，大汗如洗，舌苔黄腻，脉洪大。甚则出现痈毒内陷走黄，形成变证，或肠痈自右下腹或右腰部破皮而出。 【证机概要】执扰营血。内陷生变。 【治法】通里攻下，清热凉血。 【处理】 (1)方药:增液承气汤合阑尾清解汤为代表方，药用生大黄、元参、枳实、厚朴、银花、蒲公英、冬瓜仁、延胡索、川楝子、丹皮、木香、甘草。 加减法:大热大渴者加生石膏、天花粉;右下腹包块者加皂角刺、穿山甲。 (2)灵注射液60m 或银黄注射液加入 5%葡萄糖注射液或生理盐水250ml 中静脉滴注。 (3)针灸:同瘀久蕴热期，加血海。若小便不利者，加中极、膀胱俞;大汗淋漓，烦躁不安者，加内关、关元。直刺，提插或捻转，用泻法。或用电针治疗，强刺激。 (4)其他疗法:如意金黄散或黄外痛处，每日1次;也可用中药渣装袋外敷，每日1次。 【综合诊疗】 肠痈相当于现代医学的急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、阑尾炎合并门静脉炎，是临床上常见的急腹症。如治疗及时、得当，预后良好。如延误治疗，形成弥漫性腹膜炎，合并门静脉炎，也可引起败血症而危及生命。 本病初起，单纯性阑尾炎或伴有局限性腹膜炎，无高热，腹痛范围局限时，中药、针灸，内服、外治均可收到较好疗效。但如有腹膜炎范围扩大，体温升高，应及时手术治疗，以免出现变证。如患者就诊较晚，腹痛超过3 天，已出现阑尾周围脓肿或脓肿破溃，如无败血症症状(内陷走黄)时仍可用中医药治疗或中西医结合治疗，并可取得满意疗效。 【预防与调护】 1.肠痈发病与饮食不节、寒温不适有密切关系，在预防上应饮食有节，寒温适度，特别是在季节变化之际更要注意预防。 2.肠痈发病后，轻者要清淡饮食，禁忌生冷油腻，充分休息;对病情严重者要禁止肠道营养，由静脉补充液体，卧床休息。 |
