第四节 穿刺术 腰椎穿刺术 一、适应证 1.中枢神经系统疾病，取脑脊液做常规、生化、细菌学与细胞学等检查，测颅内压，以明确诊断、鉴别诊断和随访疗效。 2.鞘内注人药物达到治疗疾病之目的。 3.可疑椎管内病变，进行脑脊液动力学检查，以明确脊髓腔有无阻塞与阻塞程度。 二、操作方法 1.除需做气脑或脊髓空气造影术时采用坐位外，一般均采用侧卧位。 2.嘱病人侧卧于硬板床或检查桌上，脊柱靠近床沿或桌沿，使背部与床板或桌面垂直，头向前胸部屈曲，双手抱膝使其紧贴腹部，或由助手在术者对面用一手挽住病人头颈部，另一手挽住双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙，便于穿刺进针。 3. 确定穿刺点。穿刺部位应在腰椎第二棘突以下，常选择腰椎第三、四间隙。一般以髂后上棘的连线与后正中线的交会处(约为第三、四腰椎间隙)为最常用。有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 4. 穿刺部位常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无 菌巾，用1%~2%利多卡因溶液2~3ml 自皮下到椎间韧带作局部麻醉。 5.术者以左手拇指指尖紧按穿刺棘突间隙以固定皮肤，右手持用无菌纱布包绕的穿刺针，自局麻点取垂直脊柱背面针尖稍向头位倾斜的方向进行穿刺，当穿刺针穿过黄韧带和硬脊膜进入蛛网膜下腔时，有突然阻力消失感，然后缓慢抽出针芯，即可见脑脊液外滴。一般成人进针深度 4~6cm，儿童则为 2~4cm。
6.在放液前先接上测压管测压时，病人完全放松，头稍伸直，双下肢收为半屈或稍伸直，呼吸平稳，可见测压管中脑脊液平面随呼吸上下波动。正常侧卧位脑脊液的压力为0.69~1.76kPa(70~180mmH,0)或一分钟40~50滴。测完脑压后，缓慢放出所需要的脑脊液(一般为2~5ml)送检。若需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7.术毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，用拇指紧压穿刺处1~2分钟，局部覆盖消毒纱布，并用胶布固定，嘱病人去枕平卧4~6 小时，以免引起术后头痛。 三、注意事项 1.严格掌握腰椎穿刺禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视盘水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺;如确属诊断与治疗必需时，可先用脱水剂降低颅内压，再用细针穿刺，缓慢放出脑脊液至适量(一般放数滴至1ml)。凡病人处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者均禁忌穿刺。 2.穿刺针进入棘突间隙后，如有阻力不可强行再进，应将针尖退至皮下，调整方向或位置后再进针。穿刺动作要轻巧，用力适当。若用力过猛，将难以体会针尖进入蛛网膜下腔后阻力突然消失之感。 3. 当针尖刺到马尾神经根时，病人感到下肢有电击样疼痛，遇此，无需处理，因马尾神经根游离于脑脊液中，针尖碰后即滑脱，不会引起马尾损伤。 4.若要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做动力试验(Queckenstedts test)。即在测定初压后，由助手压迫病人一侧之颈静脉约10秒，正常时脑脊液压力立即上升一倍左右，解除压力后10~20秒又降至原来水平，称为动力试验阳性(该侧)，表示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力上升，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，则该侧动力试验也为阴性，表示该侧有不完全性阻塞(如横窦内血栓形成或小脑窝内肿瘤等)。对脑部病尤其伴有颅内压明显增高或脑出血者应禁做此试验。若疑椎管内胸段与腰段蛛网膜下腔有梗阻，可做压腹试验，即助手以拳用力压迫上腹部，如无梗阻可使压力升高为初压的2倍，停压后下降迅速，梗阻时压力不上升。 5.若需鞘内给药时，应先放出同量脑脊液，然后再注入药物。做气脑造影术检查时，应先缓慢放液10ml，如此反复进行达所需量时再行摄片。 6. 穿刺术中，若病人出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止手术，并做相应处理。 |
