颈内静脉穿刺术 一、适应证 1.置人中心静脉导管或气囊漂浮导管行血流动力学监测。 2.经导管安置心脏临时起搏器。 3.需大量快速补液或输血的患者，利用中心静脉压监测调节液体入量及速度。 4.需长期输液，尤其是输人高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。 5.因各种原因导致周围静脉穿刺困难，而又急需大量补液者。 因颈内静脉解剖位置固定，个体差异小，易于固定导管，较少发生并发症，故近年来除心肺复苏临时注药仍选用锁骨下静脉外，静脉置管多首选此静脉。 二、操作方法 1.体位 病人取头低15°~30°的仰卧位，使静脉充盈以防止空气栓塞，头后仰并向穿刺点的对侧扭转 15 ~20°角。右侧是常用穿刺部位。 2.穿刺点一般均取右侧，因右颈内静脉与无名静脉、上腔静脉几乎成一直线，且血管较左侧为粗，较易穿刺成功。依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三种入路。 (1)中路 由胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头及锁骨组成的三角形称胸锁乳突肌三角。在其顶端处(距锁骨上缘约2~3横指)进针，针身与皮面(冠状面)呈30°角，与中线平行指向尾端(或对向同侧乳头)。如试穿不成功，针尖向外倾斜5~10°角再穿。肥胖病人或小儿等胸锁乳突肌标志不清楚者，可在锁骨内侧端上缘小切迹的上方1~1.5cm处进针，其角度、方向如前，一般刺人2~3cm即入颈内静脉。 (2)前路 在锁乳突缘中点(距中线约3cm)，术者用左手食、中指向内推开颈总动脉后进针，针身与皮面呈30°~50°角，针尖指向锁骨中、内1/3交界处或同侧乳头。亦可在甲状软骨上缘水平颈总动脉搏动处外侧0.5~1cm处进针，针身与皮面呈30°~40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角，与颈内静脉走向一致穿刺。但此点误伤颈总动脉机会较多。 (3)后路 在胸锁乳突肌外缘中下1/3 交界处进针，针身水平位，在胸锁乳突肌深部向胸骨柄上窝方向穿刺。针尖勿向内侧过深刺入，以防损伤颈总动脉。 3.按无菌操作要求消毒、铺巾，用盛有局麻药的注射器接细长针头在选定的穿刺点作皮下浸润麻醉后，按上述相应进针方向及角度试穿，进针过程中持续轻回抽注射器，至见回血后，记住方向、角度及进针深度后拔针。 4.进针点皮肤用三棱针或粗针头刺一小口，直达皮下。取外套管穿刺针或16号薄壁穿刺针自小口人皮下，按试穿针方向角度进针，接近上述深度时接注射器并保持适当负压缓缓进针，见回血后，速进针2~3mm，固定内针而捻转推入外套管，或经穿刺针插入导管，至到达所要求的深度。一般穿刺点至上腔静脉接近右心房处距离约15~20cm。准备置入气囊漂浮导管(Swan-Ganz 导管)者，则经穿刺针腔内插入导引钢丝至预计深度。 5. 拔除内针或穿刺针，将外套管针座或导管连接测压、输液装置，缝针固定针座或导管，无菌敷料包扎。置气囊导管者，则需要再沿导引钢丝插人套有导管鞘的扩张器放人静脉，拔除导引钢丝及扩张器，取管腔内充满0.2%肝素液的气囊导管经导管鞘插入，连接测压装置，慢慢推进导管，并在相应部位作气囊充气或放气，监测各部位压力，最后使导管端留置于楔压部位的合适位置。拔出导管鞘至皮肤人口处，固定导管并记录导管留于体内的长度，无菌敷料包扎。 三、注意事项 1.凝血机制障碍及穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重高血压(收缩压> 24kPa)、呼吸衰竭、严重胸部创伤、上腔静脉栓塞等情况慎做此术。 2. 准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度，一般穿刺针刺人皮肤至见回血，成人约4cm以内，极少达5~7cm者。如达一定深度未见回血，应边回吸边退针，至皮下调整方向再做穿刺。禁止稍退针反复深刺或反复以粗针试穿，以防颈内静脉撕裂及气胸等意外发生。如穿刺困难，应及时改经其他进路，或改经锁骨上穿刺锁骨下静脉，常可获成功。 3. 一般不做左颈内静脉穿刺，因其紧贴胸膜顶，易致气胸及损伤胸导管。如必须做时，应取后路进针并须谨慎操作。 4.用外套管针穿刺时，皮肤刺口要够大，使外套管通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，以防外套管口裂开或卷曲而导致穿刺失败。 5.置人导管时注意防止空气栓塞(详见锁骨下静脉穿刺术节注意事项)。 6.颈内静脉穿刺术发生合并症者不多，但仍须注意观察，可有血胸、气胸、空气栓塞、感染、皮下气肿，以及 Homer 征、乳糜管损伤、臂丛神经损伤、膈神经损伤、气管穿孔及动静脉瘘等，如发现相应症状应及时处理。 7.导管留置时间一般不超过6~8周为宜。拔管后局部加压3~5分钟。 |
