湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程

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省医疗保障局关于印发《湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程》的通知

鄂医保办〔2026〕21 号

各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局：
      现将《湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程》印发给你们，请遵照执行。各市州可结合实际，制定完善本统筹区实施细则，落实过程中如遇到重大情况要及时向省医保局报告。
                                                                                                  湖北省医疗保障局办公室
                                                                                                          2026年10月23日

湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程

第一章  总则

第一条  为落实《省医疗保障局关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）、《省医疗保障局办公室转发国家医疗保障局办公室关于加强门诊慢性病和特殊疾病医保管理服务工作的通知》（鄂医保办〔2025〕2号）、《省医疗保障局关于明确门诊慢特病复审标准及调整部分病种细分名称的通知》（鄂医保函〔2026〕85号）、《省医疗保障局关于进一步规范门诊慢特病病种认定管理的通知》（鄂医保函〔2026〕130号）等文件要求，进一步统一规范全省门诊慢特病管理，持续优化经办服务，制定本规程。

第二条  本规程适用于湖北省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病经办服务。

第三条  门诊慢特病病种目录、准入标准、复审标准和期限由省医疗保障局负责制定，各统筹区统一执行。

第四条  门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病鉴定专家、定点医药机构和责任医师在全省范围内互认。

第五条  各统筹区医保部门按照本规程做好门诊慢特病经办服务工作，落实医保定点医药机构资源配置，合理确定门诊慢特病定点医药机构（以下简称“定点医药机构”），并与定点医药机构签订医保服务协议。

第六条  建立本地门诊慢特病鉴定专家库，建立健全门诊慢特病鉴定内部工作机制和管理制度。开展门诊慢特病鉴定专家和责任医师培训，加强鉴定专家和责任医师诊疗服务行为监管。

第二章  鉴定专家和定点管理

第七条  门诊慢特病鉴定专家（以下简称“鉴定专家”）是经定点医疗机构推荐、医保经办机构备案，为参保人员提供门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定服务的临床专家，原则上由二级及以上定点医疗机构的副高及以上职称医师担任，熟练掌握门诊慢特病鉴定相关政策和准入标准，独立开展门诊慢特病病种待遇享受资格鉴定工作。

第八条  门诊慢特病就医购药实行定点管理，即：定门诊慢特病定点医疗机构、定门诊慢特病定点零售药店、定门诊慢特病责任医师。

第九条  各统筹区医保部门要对外公开定点医药机构申请条件和办理流程、办理时限；及时受理、评估、协商，达成一致并签订服务协议后及时为符合条件的定点医药机构开通门诊慢特病结算服务并对外公布。

各统筹区医保部门要指导定点医疗机构按要求遴选确定门诊慢特病责任医师并对外公布。

第十条  各统筹区医保部门应及时在省医疗保障信息平台对本地门诊慢特病定点医药机构进行标识，并进行动态更新维护，方便参保人员查询。

第十一条  定点医疗机构自愿向当地医保部门申请纳入门诊慢特病定点医疗机构范围。门诊慢特病定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）需满足以下条件：

（一）具备相应科室设置，须有卫生专业技术资格的执业医师（注册在本医疗机构），且执业范围与申请的病种相同或相近；

（二）具有与门诊慢特病诊疗相关的医疗设备和门诊慢特病诊疗相关的药品储备，能够保障门诊慢特病患者诊疗需求和用药需求；

（三）具有与门诊慢特病管理相配套的信息网络设备，能够及时监控、统计、上报信息；

（四）建立健全身份识别、就医管理、购药管理、费用结算、费用监控、违规处理等规章制度；

（五）设立专（兼）职岗位，工作人员应熟悉湖北省门诊慢特病政策及经办服务规程；

（六）近一年内，未被医保部门中止定点医疗机构（含内设科室）医保服务协议；

（七）统筹区规定的其他条件。

第十二条  定点零售药店按规定自愿向当地医保部门申请纳入门诊慢特病定点零售药店（以下简称“定点零售药店”）范围。定点零售药店需满足以下条件：

（一）健全组织机构，完善内部制度规范，资质合规、信誉良好，设置专门服务岗位，配备专职人员；

（二）建立药品质量安全全程监管和“进、销、存”全流程记录和管理制度，落实存储、配送、使用等环节安全责任，药品全流程可追溯，确保质量安全。按要求上传药品的“进、销、存”信息，确保医保用药安全合理；

（三）按不超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品；

（四）完整记录门诊慢特病治疗相关药品使用信息并按规定上传；

（五）在经营场所的审方、结算、取药等相关窗口配置符合医保部门管理要求的视频监控等设备，视频监控内容保存时限达到统筹地区规定的时限要求；

（六）近一年内，未被医保部门中止定点零售药店医保服务协议；

（七）统筹区规定的其他条件。

第十三条  门诊慢特病责任医师（以下简称“责任医师”）需满足以下条件：

（一）原则上具有与门诊慢特病病种相关专业的中级及以上职称的医师担任；

（二）能够根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药；

（三）统筹区规定的其他条件。

第十四条  鉴定专家存在以下情形之一的，取消鉴定专家资格，两年内不得纳入：

（一）未按规定履行门诊慢特病鉴定职责，且责令整改后再次发生的；

（二）未按照门诊慢特病准入、复审标准出具鉴定意见，在鉴定中弄虚作假的；

（三）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医疗机构医保服务协议的情形；

（四）统筹区规定的其他情形。

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第十五条  定点医药机构存在以下情形之一的，退出门诊慢特病定点范围：

（一）伪造、变更或变造药品“进、销、存”票据和账目的；

（二）要求或诱导参保人员到指定药店购药，造成不良社会影响的；

（三）超过医保支付标准的价格销售国家谈判药品的；

（四）为参保人员享受门诊慢特病医保待遇，提供虚假证明材料的；

（五）为参保人员员转卖门诊慢特病药品获取非法利益，提供便利的；

（六）经检查发现存在违反定点条件的问题，未按要求整改的；

（七）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医药机构医保服务协议的情形；

（八）统筹区规定的其他情形。

第十六条  责任医师存在以下情形之一的，取消责任医师资格，两年内不得纳入：

（一）未严格遵守临床诊疗指南、用药管理政策和规范，未按规定核验医保凭证、开具处方，经调查核实属实的；

（二）在提供门诊慢特病医药服务过程中被举报、投诉，经调查核实且无正当理由的；

（三）造成医保基金损失或严重不良社会影响的其他违法违规、违反定点医疗机构医保服务协议的情形；

（四）统筹区规定的其他情形。

第十七条  各统筹区医保部门要同步开通本地门诊慢特病定点医药机构的异地就医直接结算服务。

第三章  病种待遇认定管理

第十八条  门诊慢特病病种待遇根据病种准入标准进行分类管理。对于诊断明确、可以直接认定的病种实行备案管理；不能直接认定、需要鉴定专家鉴定的实行准入管理。

（一）对于恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、脑瘫、孤独症和心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等门诊慢特病病种，原则上经二级及以上定点医疗机构明确诊断的，统筹区医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）按规定予以备案。

（二）对于其他门诊慢特病病种，由参保人员向医保经办机构提出申请，经门诊慢特病鉴定专家鉴定通过、所在定点医疗机构内部医保管理部门复核盖章后，医保经办机构按规定办理门诊慢特病病种待遇登记。

第十九条  逐步推进门诊慢特病数智化管理，实现OCR识别材料、AI智能鉴定与人工审核相结合的全流程管理服务，不断提升门诊慢特病精准度和认定效率。

第二十条  门诊慢特病病种待遇认定办理流程。

（一）申请。

1.参保人员可通过“湖北医疗保障”微信/支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅等线上渠道、或各级医保服务窗口等途径向医保经办机构提出“门诊慢特病病种待遇认定或复审申请”，每张申请表（附件1）申报一个病种，并按照《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入或复审材料清单》（附件2、3），准确上传所需检查资料，申请材料应符合《医疗保障经办政务服务事项清单》要求。

2.对提出复审申请当年年满70周岁及以上的参保人员，若复审前1年内有相应病种门诊慢特病待遇结算记录，申报材料仅需提交有效身份证或社保卡。

（二）受理。医保经办机构收到申请后，核对材料是否齐全完整有效；材料不齐全的，一次性告知需补正材料。窗口受理的，经办人员即刻告知受理结果；网上受理的，申请人可通过线上渠道查询受理状态。

医保经办机构受理符合第十八条第一款的门诊慢特病病种待遇认定申请后，查验材料是否符合所申请病种办理条件；符合办理条件的，按规定直接办理门诊慢特病病种待遇备案；不符合办理条件的，一次性告知原因。

（三）鉴定。医保经办机构受理申请后，通过省医疗保障信息平台等，将申请信息推送至定点医疗机构，由其传递至申请病种相关领域的鉴定专家，并在规定时间内完成鉴定，并由定点医疗机构按规定上传鉴定结果至省医疗保障信息平台。

（四）确认。医保经办机构收到鉴定结果后，应及时根据鉴定结果，对符合规定的予以确认登记，不符合规定的予以说明。参保人员可通过线上渠道或医保服务窗口查询门诊慢特病病种待遇认定办理情况。

第二十一条  将门诊慢特病病种待遇认定办理流程中申请、受理、鉴定等环节下放至定点医疗机构办理。门诊慢特病病种待遇认定应在收到参保人员申请后20个工作日内办结。

第二十二条  鼓励各统筹区通过数智赋能、AI赋能等多种形式，开展门诊慢特病全流程管理，提升经办质效。优化业务流程，压减办理时限。

第二十三条  门诊慢特病病种待遇起始日期以医保经办机构备案或确认通过的当日开始计算；待遇资格截止日期不超过该病种规定的复审期限。

第二十四条  门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加至次年。

第二十五条  参保人员同时患有多个门诊慢特病的：

（一）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行。

（二）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，适当增加支付限额，原则上不超过其他一个病种限额标准的50％。

（三）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（二）执行。

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第二十六条  参保人员应在门诊慢特病病种复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。申请复审的日期在门诊慢特病病种备案结束日期所在自然年度的，复审结果确定后按照复审结果执行；申请复审的日期已超过门诊慢特病病种备案结束日期所在自然年度的，门诊慢特病病种备案到期后终止待遇，如重新申请该病种待遇，按照初次申请的准入标准进行认定。门诊慢特病病种待遇认定复审流程与初次申请流程一致。

第二十七条  参保人员因病情发展、身体变化等原因确需变更或者新增门诊慢特病病种的，应再次进行申请。同时，下列门诊慢特病病种为互斥病种，不得重复认定、同步享受门诊慢特病待遇，如需更换相关互斥病种，须先取消原有门诊慢特病病种备案：

（一）已根据高血压准入标准的第（三）条办理了高血压的，不重复办理脑血管后遗症；先办理了脑血管后遗症的，可根据高血压准入标准重复办理高血压；

（二）慢性心力衰竭与冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病不重复办理；

（三）慢性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭透析不重复办理；

（四）结核病与耐药性结核病不重复办理；

（五）糖尿病与糖尿病胰岛素治疗不重复办理；

（六）帕金森病与帕金森综合症不重复办理。

第四章　就医购药结算管理

第二十八条  定点医药机构应当执行实名就医购药管理规定，核验参保人员医保码（医保电子凭证）或社会保障卡，以及门诊慢特病病种信息，如实记录门诊慢特病就医购药情况，实时上传就诊、结算等信息。委托他人购药的，定点医药机构应核验参保人员和代办人员的有效身份证件，核验处方使用人员与参保人员身份是否一致。登记代办人员身份证件信息和有效联系方式，由代办人员在结算单底联上签字确认。

第二十九条  定点医疗机构应坚持因病施治的原则，根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人员妥善保存处方、诊疗单据等资料。

第三十条  定点医疗机构应严格遵守处方管理的相关规定，对符合条件的门诊慢特病患者可根据长期处方管理规定适当增加处方用量。

第三十一条  定点医药机构应配备基本医疗保险目录内药品，优先使用基本医保目录内药品、集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。有条件的定点医药机构可提供配送服务，配送费不纳入医保支付范围。

第三十二条  定点零售药店应按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定药品销售价格，并保持一定时期内价格水平相对稳定。

第三十三条  定点零售药店应对外配处方进行审核，严格按照责任医师开具的处方向参保人员提供药品服务，真实完整记录参保人员医疗费用、医保基金支付和个人账户支出情况，并留存外配处方、购药清单等资料2年备查。

第三十四条  参保人员在定点医药机构进行门诊慢特病就医购药的，由定点医药机构通过“14－门诊慢特病”医疗类别与参保人员进行直接结算，并为提供清单和发票。参保人员只需按规定支付应由个人负担的医药费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构按规定进行结算。

第三十五条  参保人员同时发生门诊慢特病费用、单独支付药品费用和普通门诊费用时，定点医药机构应当单独结算，分别开具处方和结算票据。

第三十六条  门诊慢特病费用按照全省统一规范的医疗类别进行结算，各统筹区可结合实际，实行按项目、人头、定额、总额预算等多元化复合方式进行结算。

第三十七条  门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行就医地的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。门诊慢特病跨省异地就医直接结算病种范围，按照国家医保局统一部署执行。

参保人员门诊慢特病异地就医时应办理异地就医备案。参保人员因故未在定点医药机构直接结算的门诊慢特病合规医疗费用，符合参保地政策规定的，可到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。

第三十八条  鼓励有条件的统筹区进一步加强门诊慢特病定点精细化管理，可按照规划总量、调整存量、优化增量、提高质量的思路，科学配置定点医药机构规模范围。原则上2027年底前，各统筹区对本地已取得门诊慢特病病种待遇的参保人员，可选择本地1-2家门诊慢特病定点零售药店作为购药机构，在满足参保人员日常购药基础上，强化规范管理。各统筹区要做好过渡期的制度完善、流程优化和政策宣传等相关工作，确保平稳过渡。

第三十九条  各统筹区可将“互联网＋”医疗服务纳入门诊慢特病待遇保障范围。互联网医疗机构所依托的实体医疗机构须为统筹地区定点医疗机构。

第五章  处方外配管理

第四十条  定点医疗机构对于暂时无法配备但确需使用的药品，应通过临时采购方式予以解决；也可通过医保信息平台电子处方中心提供处方外配服务。

第四十一条  原则上定点零售药店凭本统筹区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可纳入医保统筹基金支付范围。定点零售药店须按规定留存处方。

第四十二条  省医疗保障信息平台完整保留参保人员诊疗过程中的电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

第六章  监督管理

第四十三条  各统筹区应在医保服务协议中明确门诊慢特病管理相关内容、双方的权利义务、违约责任等；指导督促定点医疗机构加强对鉴定专家和责任医师医疗服务行为的考核管理。

第四十四条  各统筹区应建立健全内控管理制度，防范和化解风险，维护医保基金安全。加强门诊慢特病病种备案检查，原则上每年按不低于门诊慢特病病种备案新增数量5%比例定期开展抽查。对抽查发现门诊慢特病备案不符合条件的，按照规定进行处理，并及时取消相关参保人员门诊慢特病病种待遇。

第四十五条  各统筹区应开展监督检查，加强对医药机构的现场检查，严厉打击套取、骗取医保基金行为，对监督检查过程中发现的问题和违规行为，按相关法律法规和医保协议管理相关规定处理。

第四十六条  定点医疗机构应严格执行医保政策和服务协议规定，定期开展处方审核和处方点评，严禁开人情方、大处方，严禁超剂量、超范围开药。定点零售药店应凭处方供应门诊慢特病药品，严格按处方品种、数量、剂量调剂发药，严禁串换药品。

第四十七条  参保人员通过伪造、变更或变造医疗文书等方式，骗取门诊慢特病病种待遇的，取消其相应门诊慢特病病种待遇，并按《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理。

纳入门诊慢特病待遇保障范围的参保人员，通过倒卖药品，获得非法利益的，或将本人的医保凭证交给他人冒名使用的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

第七章  附则

第四十八条  各统筹区医保部门应按照档案管理相关规定，收集、整理、归档，规范管理门诊慢特病相关经办资料。

第四十九条  本规程由省医疗保障局负责解释，国家、省有新规定从其规定。

第五十条  本规程自2026年11月1日起执行。《省医疗保障局关于印发<湖北省基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）>的通知》（鄂医保发〔2023〕33号）同步废止。