重庆市中医医院评审办法暨重庆市中医医院自评工作指南

文澜

重庆市卫生健康委员会   重庆市中医药管理局

关于印发《重庆市中医医院评审办法（试行）》的通知

渝卫发〔2024〕50号

各区县（自治县）卫生健康委、两江新区社发局、西部科学城重庆高新区公共服务局、万盛经开区卫生健康局，市中医院、重庆三峡医专附属中医院：

      为加强我市中医医院内涵建设，规范中医医院评审工作，市卫生健康委、市中医药管理局制定了《重庆市中医医院评审办法（试行）》，并经市卫生健康委2024年第22次主任办公会审议通过，现印发给你们，请遵照执行。

                                                                                   重庆市卫生健康委员会   重庆市中医药管理局

                                                                                                2024年9月29日   

重庆市中医医院评审办法（试行）

第一章  总  则

第一条  为加强中医医院（含中西医结合医院、民族医院，下同）监督管理，促进我市中医医院强化内部管理，全面提升全市中医医院医疗服务质量和服务水平，传承和创新中医药特色优势，充分发挥中医医院在保障人民健康的重要作用，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》和《中医医院评审暂行办法》（国中医药医政函〔2012〕96号）等有关规定，制定本办法。

第二条  中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则，围绕中医药特色、综合救治能力、医疗质量安全、医疗服务管理等进行评审，促进中医医院不断提升医疗质量和技术水平，为患者提供更高效更优质的中医 药服务。

第三条  本办法评审对象是指依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类中医医院。

第四条  中医医院评审包括首次评审、周期性评审和不定期重点检查。首次评审是中医药主管部门根据评审标准对中医医院规划级别功能任务完成情况、医疗服务能力水平等进行综合评价，以确定医院相应级别等次的过程。周期性评审是指中医药主管部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是中医药主管部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第五条  各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局制定，市中医药主管部门结合我市中医药工作重点和中医医院管理实际，遵循“内容与时俱进，标准只升不降”的原则，适当调整评审标准，并以附加条款的形式体现，报国家中医药管理局备案核准后执行。

第六条  中医医院评审坚持“以人为本”“以患者为中心”的思想，指导中医医院加强内部管理，促进构建目标明确、布局合理、中医药特色突出、服务功能完善的中医医疗服务体系，实现中医医院科学化、规范化、标准化管理。

第二章  评审权限与组织机构

第七条  三级中医医院的评审（包括首次评审、周期性评审和不定期重点检查）和二级中医医院首次评审由市中医药主管部门负责具体实施。二级中医医院周期性评审、不定期重点检查由各区县中医药主管部门负责具体组织实施，评审结果报市中医药主管部门备案。

第八条  市中医药主管部门负责全市中医医院评审的领导、监督与管理。成立全市中医医院评审领导小组（以下简称评审领导小组），负责全市中医医院评审工作的组织领导。评审领导小组下设办公室，负责全市中医医院评审组织协调和具体实施。

第九条  重庆市中医医院评审领导小组职责：

（一）组织实施全市中医医院评审工作，研究制定相关评审标准、评审实施细则等工作规范；

（二）研究制定全市中医医院评审工作制度、程序、纪律等；

（三）组建全市中医医院评审委员会，指导各区县加强评审管理工作；

（四）研究提出降低或撤销三级和二级中医医院等次等重大事项的建议；

（五）对全市中医医院评审开展质量控制和监督管理；

（六）完成上级部门交办的其他事项。

第十条 市级中医药主管部门按照评审权限组建中医医院评审委员会（以下简称市级评委会）。市级评委会是中医医院评审专业性组织，在市中医药主管部门领导下开展工作，市中医药主管部门应当加强对评委会的监督与管理。

第十一条  市级评委会在中医药主管部门领导下，负责以下工作：

（一）对中医医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为中医药主管部门决策提供依据；

（二）在授权范围内组织开展评审的具体工作，提出评审结论建议；

（三）参与组建和管理评审专家库，开展评审专家的培训工作；

（四）对各区县评委会评审工作进行指导，实行评审质量控制；

（五）定期对全市中医医院评审工作进行总结评估，对工作中发现的问题提出改进建议；

（六）完成中医药主管部门交办的其他相关任务。

第十二条  评委会委员主要由中医医院管理、医疗、护理、医技、教育、科研、财务、行风管理、党组织建设、信息化建设等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。

评委会委员由中医药主管部门在医疗机构、中医药院校、行业学（协）会等推荐基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。政府行政部门在职工作人员原则上不在评委会中任职、兼职。

文澜

第十三条  评委会委员应当具备以下条件：

（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；

（二）有15年及以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉中医药管理和专业技术，掌握中医医院评审业务要求；专业技术人员应具有高级专业技术资格且受聘高级职称5年及以上；

（三）热爱中医医院管理工作，身体健康能胜任中医医院评审工作。

第十四条  市中医药主管部门负责组建全市评审专家库。各区县中医药主管部门可根据本地实际，合理规划本区县评审专家库。专家库成员由在中医药管理、医疗、药事、护理、院感、医技、科研、教育、财务、后勤、行风建设、党组织建设等方面具有一定工作经验的管理人员和专家组成，本区域外专家人数不少于专家库总人数的40%。

第十五条  专家库成员应当具备以下基本条件：

（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公正，不徇私情，严守纪律；

（二）掌握卫生和中医药管理知识，熟悉医疗机构管理有关法律法规、规章和相关政策；

（三）管理人员应当具有10年以上专业管理工作经验；

（四）专业技术人员应当具有高级专业技术资格且受聘高级职称3年以上。

第十六条  市级评审专家应当按照规定参加市级中医药主管部门举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十七条  各级中医药主管部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章  评审申请与受理

第十八条  新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》执业满3年后方可申请首次评审。综合医院变更为中医医院的，重新申请办理设置审批手续、取得《医疗机构执业许可证》并执业满3年后方可申请首次评审。中医医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年后方可按照变更后级别申请首次评审。三级中医医院评审申请需符合相关设置规划。

第十九条  中医医院评审周期为4年。

第二十条  各区县中医药主管部门制定本辖区中医医院年度评审计划，并于每年12月底前将次年评审计划报市中医药主管部门备案。市中医药主管部门统筹各区县备案情况制定全市年度评审计划。各区县评审计划包括：

（一）年度参加评审的中医医院名册；

（二）年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）市中医药主管部门规定的其他内容。

第二十一条  中医医院提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第二十二条  向市中医药主管部门申请首次评审的中医医院，须在计划评审时间前 3个月提交以下评审申请和材料：

（一）中医医院评审申请书及同级中医药主管部门初审意见；

（二）中医医院自评报告；

（三）评审当年及上一年度接受卫生健康行政部门、中医药主管部门以及其他部门审计、巡视检查及整改情况；

（四）反映中医药特色优势、中医师人员比例、医疗质量安全、运营效率及服务能力与水平等数据信息；

（五）市中医药主管部门规定的其他材料。

第二十三条  向市中医药主管部门申请周期性评审的中医医院，在上阶段评审结论有效期满前 3 个月提交评审申请和材料。申请材料包括：

（一）中医医院评审申请书及同级中医药主管部门初审意见；

（二）中医医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生健康行政部门、中医药主管部门及其他部门审计、巡视检查及整改情况；

（四）反映中医药特色优势、中医师人员比例、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）市中医药主管部门规定的其他材料。

第二十四条  市中医药主管部门对中医医院提交的评审申请材料进行审核后，根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内告知中医医院需要补正的材料及提交期限；中医医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理；

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者中医医院按照中医药主管部门的书面告知进行补正符合要求的，在15个工作日内予以受理，并通过适当方式告知申请的中医医院，确定评审时间和计划安排。

第二十五条  中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药主管部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

文澜

第四章  评审的实施

第二十六条  市中医药主管部门受理中医医院评审申请后，应及时通知市级评审委员会；评审委员会应当从中医医院评审专家库中抽取专家组建评审专家组，在规定时间内完成评审工作。其中，组建三级中医医院等级评审专家组时，应邀请市外专家参加，且市外专家人数不少于专家总人数的40%。区县中医药主管部门组织实施对二级中医医院周期性评审、不定期重点检查时，须邀请区域外专家参加，且区域外专家人数不少于专家总人数的40%。

第二十七条  评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。中医医院也可向中医药主管部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由组织评审的中医药主管部门决定。

第二十八条  中医医院评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受市级中医药主管部门设立的医疗质量控制组织，检查评价的结果及整改情况；

（四）中医医院基本标准符合情况；

（五）中医医院评审标准符合情况；

（六）公立中医医院绩效考核结果；

（七）国家公立医院绩效考核满意度调查平台的满意度调查结果；

（八）市中医药主管部门规定的其他内容和项目。

评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对中医医院进行现场评审。现场评审采取听取汇报、实地考察、现场访谈、资料核查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

第二十九条  评审专家组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审专家组组长签字后提交给评委会。评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）评价结果；

（三）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）其他需要说明的问题；

（六）中医药主管部门规定的其他内容。

评委会应当对报告的完整性和规范性进行审核，报中医药主管部门审核，将经审核后的报告中关于医院存在的主要问题、整改意见及期限及时反馈给被评审的中医医院。

第三十条  评审工作有关的各种原始材料由组织评审的中医药主管部门存档保存至少4年。

第三十一条  评委会在收到评审工作报告后，在7个工作日内作出评审初步结论，按评审权限报中医药主管部门。中医药主管部门初审后，报同级卫生健康主管部门党委会或主任办公会审议，审议通过后由中医药主管部门将最终结论通过官方网站向社会公示，公示期不少于7天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审中医医院。对确定为三级中医医院的，由市中医药主管部门向国家中医药管理局申请备案并统一编号。

第三十二条  评审周期内，对中医医院的中医药特色优势发挥情况、中医专科建设、医疗质量安全管理等进行不定期重点评价。

第五章  评审结论

第三十三条  各级中医医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十四条  中医医院的等级证书及标识的格式，由国家中医药管理局统一规定。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，中医医院不得继续使用该等级证书。中医医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十五条  中医药主管部门对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3—6个月的整改期。

第三十六条  中医医院应当于整改期满后10个工作日内向受理评审的中医药主管部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十七条  中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，中医药主管部门直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的中医医院，由负责设置审批的中医药主管部门根据评审具体情况，适当调低或撤销中医医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十八条  中医医院提出评审申请后自动放弃评审的，视为评审结论为不合格，注册登记机关应当根据具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十九条  中医药主管部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，中医药主管部门在15个工作日内组织听证。中医药主管部门结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

第四十条  中医药主管部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

文澜

第六章  监督管理

第四十一条  中医药主管部门应当加强对中医医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十二条  中医药主管部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

第四十三条  中医药主管部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条  评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干扰正常评审工作的，中医药主管部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十五条  中医医院在评审过程（自申请评审开始至评审结论下达时止，下同）中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）评审过程中发现中医医院在行业作风、医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；

（四）市中医药主管部门规定的其他情形。

上述情形消失3个月后，中医医院可向中医药主管部门再次提出评审申请。

第四十六条  中医医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）《医疗机构执业许可证》或其他执业证明文件有效期届满未延续的；

（二）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（三）有群众来信、来访反映中医医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（四）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（五）医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；

（六）市中医药主管部门规定的其他情形。

第四十七条  中医医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，中医药主管部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）中医医院在行业作风、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在评审周期内医院实际情况与评审时有较大出入，核心指标严重不符合要求的；

（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（四）医疗机构不良执业行为记分达到规定标准的；

（五）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（六）市中医药主管部门规定的其他情形。

第四十八条  中医医院评审结论为不合格的，中医药主管部门视情节轻重给予或者建议其上级主管部门给予中医医院党政主要负责人行政处分或者纪律处分。

第七章  附则

第四十九条  本办法由重庆市卫生健康委员会、重庆市中医药管理局负责解释。

第五十条  本办法自2024年10月1日起施行，我市中医医院评审工作按本办法执行。


     附件：1.名词注解
           2.重庆市中医医院自评工作指南
           3.重庆市中医医院评审组织框架图和重庆市中医医院评审流程图

文澜

附件1

名词注解

一、中医医院等级：中医医院等级包含级别和等次两个维度。按照功能、任务的不同，划分为一、二、三级，由卫生健康行政部门或中医药主管部门在中医医院设置审批时，根据区域卫生规划和中医医院基本标准确定。当区域卫生规划发生变化，须对中医医院级别进行调整时，应按照拟调整级别的中医医院标准接受卫生健康行政部门或中医药主管部门组织的级别评定。中医医院等次是经过中医医院评审，按照标准确定为甲、乙不同的等次。

二、中医医院首次评审：本办法所指的首次评审是指未确定医院等次或同一级别申请晋升等次的中医医院，依据国家中医药管理局制定的中医医院评审标准和要求，由市中医药主管部门组织对医院医疗服务、医疗质量、医院管理、人才队伍、教学科研、中医药特色优势发挥等各方面全面、系统、客观地综合评价，以确定医院相应级别等次的过程。

三、中医医院周期性评审：本办法所指的周期性评审是指中医药主管部门在评审期满时对中医医院进行的全面、系统的评估和审查。周期性评审涵盖中医医院的医疗服务质量、管理水平、人才队伍建设、中医药特色优势发挥、教学科研等多个方面。目的是促使中医医院持续改进和提升自身综合实力，确保医院始终保持较高的服务水平和质量，以更好地满足患者对中医药医疗服务的需求。

四、中医医院不定期重点检查：本办法所指的不定期重点检查是指中医药主管部门在评审周期内，适时针对中医医院的特定方面、重点环节或突出问题进行的检查和抽查。检查内容通常聚焦于医疗质量与安全、核心制度执行情况、中医药特色优势发挥、医院感染控制、行风建设等重点领域。目的是及时发现中医医院在日常运行管理中存在的问题和隐患，督促医院采取有效措施进行整改，以保障医疗服务的质量和安全，维护患者权益，促进中医医院持续健康发展。

文澜

附件2

重庆市中医医院自评工作指南

一、自评程序

（一）成立自评工作组织。明确相关职责分工，负责组织、协调和指导自评工作，确保自评工作有序进行。

（二）学习评审标准。组织全体员工认真学习公立中医医院评审标准及实施细则，深刻理解各项指标的内涵和要求。可以邀请专家进行培训解读，提高对评审标准的认识和理解。

（三）制定自评计划。根据评审标准和医院实际情况，制定详细的自评计划，明确自评的时间节点、工作内容和责任人。自评计划应包括资料收集、现场检查、问卷调查、数据分析等环节。

（四）资料收集与整理。各职能部门和临床科室按照自评计划的要求，收集相关的文件、数据、记录等资料。对收集到的资料进行分类、整理和归档，确保资料的完整性和准确性。

（五）现场检查与评估。根据评审标准和要求，医院组织院外相关专家对医院的各部门和环节进行现场检查。现场检查应包括中医药特色服务、临床科室建设、医疗质量、医院管理等方面。

（六）问卷调查与访谈。设计调查问卷，对患者、医务人员和社会公众进行满意度调查，了解医院服务质量和管理水平。组织访谈，与医院领导、职能部门负责人、临床科室主任和医务人员进行交流，听取对医院管理和发展的意见和建议。

（七）数据分析与总结。对收集到的资料、现场检查结果、问卷调查数据和访谈内容进行分析，找出医院存在的问题和不足。

（八）撰写自评报告。总结医院的工作成绩和存在的问题，提出改进措施和建议。

（九）整改与持续改进。根据自评报告中提出的问题和建议，制定整改方案，明确整改目标、措施和责任人。

（十）认真落实整改方案。加强对整改工作的监督和检查，确保整改措施取得实效。

（十一）建立持续改进机制。不断提高医院的管理水平和服务质量。

二、注意事项

（一）提高认识，全员参与。医院全体员工要充分认识到评审自评工作的重要性，积极参与自评工作，共同推动医院的发展。领导班子和中层干部要带头学习评审标准，组织和参与自评工作，为职工树立榜样。

（二）实事求是，客观公正。自评工作要坚持实事求是、客观公正的原则，严格按照评审标准进行评估，不得弄虚作假。要敢于正视问题和不足，真实反映医院的实际情况，为医院的发展提供准确的依据。

（三）注重细节，突出特色。自评工作要注重细节，认真检查医院的各个环节和角落，不放过任何一个问题。要突出中医药特色，注重中医药服务的质量和效果，展示医院的特色和优势。

（四）加强沟通，协调配合。自评工作涉及医院的各个部门和环节，需要各部门之间加强沟通、协调配合。要建立有效的沟通机制，及时解决自评工作中出现的问题和矛盾，确保自评工作顺利进行。

（五）持续改进，不断提高。自评工作是一个持续改进的过程，要建立持续改进机制，不断总结经验教训，完善管理制度和工作流程，提高医院的管理水平和服务质量。

文澜

XXX中医医院评审自评报告模板

一、医院基本情况

（一）医院概况

医院名称、地址、历史沿革等。医院规模，包括占地面积、建筑面积、编制床位、实际开放床位等。科室设置，涵盖临床科室、医技科室、职能科室等。

（二）人员情况

全院职工总数，卫生技术人员数量、类别、职称结构、学历结构等。中医类别医师、中药师占比等。

（三）设备设施

主要医疗设备及设备先进程度。信息化建设情况。

二、自评工作开展情况

从组织领导、培训学习、资料收集与整理、自评实施等方面撰写。

三、自评结果

（对照国家制定的评审标准撰写，以下为参考模板）

（一）中医药服务功能

1.发挥中医药特色优势的措施、效果：引导发挥中医药特色优势工作机制、中医临床科室设置、中医病种、中医诊疗方案、中医临床路径等情况；中医特色疗法开展情况；中医综合治疗区建设及运行情况。

2.队伍建设：中医类别医师、护理人员、药学人员等配备情况；中医药人员培训、继续教育情况。

3.中医医疗技术：中医医疗技术目录及开展情况；中医医疗技术临床应用管理情况。

4.主要中医药特色指标：中医类别执业医师占比、中医药专业技术人员占比、门诊中药处方占比、中草药收入占比、中药制剂收入占比等。

5.中药药事管理：中药房建设、中药饮片质量控制、中药制剂等情况；临床合理用药管理，包括中药处方点评等。

6.中医护理管理。包括中医护理组织管理、中医护理方案实施、护理人员培训、护理质量控制及中医特色护理服务等方面。

7.中医药文化建设。医院在中医药文化宣传、教育、推广方面的工作情况，如中医药文化展示区域的设置、中医药文化科普活动的开展、中医养生保健知识的宣传等。

（二）综合服务功能

1.医院管理：医院组织架构、管理制度建设情况；临床教学、科研管理、信息化建设、财务管理、后勤保障等情况。

2.医疗质量：医疗质量与安全管理体系建设情况；医疗核心制度执行情况、临床医疗技术水平、急危重症救治能力等情况；医院输血、感染、病案质量等管理情况。

3.药事管理：药事管理组织、制度建设情况；药品供应保障、合理用药管理情况。

4.护理质量：护理管理体系建设、人员配备等情况；优质护理服务开展情况。

5.行风建设：廉洁自律制度落实、行风教育开展、医德医风考评、投诉处理机制、服务满意度、规范收费情况、有无违规行为等。  

（三）党的建设

贯彻落实党中央决策部署、医院党组织领导班子作用发挥、基层党组织建设、党风廉政建设、党建与业务融合等方面。

（四）自评得分

根据国家制定的标准，分项列出自评得分。

四、存在问题及整改措施

（一）存在问题

在中医药服务、综合服务、党的建设等方面存在的问题。

（二）整改措施

针对存在问题制定具体的整改措施，明确责任部门和责任人。整改时间表及进度安排。

五、自评结论和下一步工作计划

对医院评审自评工作进行总结，明确医院在中医药服务和综合服务方面的优势与不足，以及下一步的努力方向。

文澜

附件3  

重庆市中医医院评审组织框架图

重庆市中医医院评审流程图