重庆市医疗质量控制中心管理办法

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重庆市卫生健康委员会关于印发重庆市医疗质量控制中心管理办法的通知

渝卫发〔2025〕13号

各区县（自治县）卫生健康委、两江新区社发局、西部科学城重庆高新区公共服务局、万盛经开区卫生健康局，各委属医疗机构,市人口计生研究院、市公卫中心、市血液中心、西南医院、新桥医院、大坪医院、陆军第九五八医院、武警重庆总队医院，大型企事业单位职工医院：
      为加强全市医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心管理，促进质控中心建设和发展，现将修订后的《重庆市医疗质量控制中心管理办法》印发给你们，请遵照执行。原《重庆市卫生健康委员会关于印发重庆市医疗质量控制中心管理办法的通知》（渝卫发〔2020〕5号）同时废止。
                                                                                重庆市卫生健康委员会
                                                                                    2025年5月27日  

重庆市医疗质量控制中心管理办法

第一章  总则

 第一条  为加强全市医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》《医疗质量控制中心管理规定》等要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称质控中心是指由重庆市卫生健康委员会（以下简称市卫生健康委）或者各区县（自治县、两江新区、西部科学城重庆高新区、万盛经开区，以下简称区县）卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。

第三条  市卫生健康委负责市级质控中心的规划、设置、管理和考核，下设市级质控中心管理办公室（以下简称市质控办）。市质控办设在市人口计生研究院，在市卫生健康委指导下负责市级质控中心的设置遴选、日常管理、信息化建设、工作指导和考核评估的具体落实。各区县卫生健康行政部门负责对本辖区内区县级质控中心的规划、设置、管理和考核。

第二章  设置与职责

第四条  市级质控中心的设置，原则上同一专业领域和工作方向只设立一个质控中心，并与国家级质控中心对接相关工作，根据区域工作需要，市级质控中心提出申请，报市卫生健康委批准，可设置市内区域质控分中心。市级质控中心可根据工作需要设置亚专业组，各亚专业组接受市级质控中心统一管理，在质控中心专家委员会领导下开展工作。亚专业组设置参照质控中心设置执行，组长原则上应纳入市级质控中心专家委员会。

第五条  市级质控中心挂靠单位由市卫生健康委通过遴选或者指定的方式确定，四年为一个周期。

第六条  市级质控中心挂靠单位应当符合下列基本条件：

（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费；

（二）申请市级质控中心的，原则上应为三级甲等医院，且具备完善的质控体系和良好的质量管理成效；

（三）所申请专业综合实力较强，在全市具有明显优势和影响力，学科带头人有较高的学术地位和威望；

（四）三年内本专业所在科室未发生严重违法违纪和重大医疗质量安全事件；

（五）能够承担市卫生健康委交办的质控工作任务。

第七条  市级质控中心的遴选按照以下程序进行：

（一）市卫生健康委根据工作需要发布设置市级质控中心的专业和工作方向，并明确承担相关质控中心工作的单位所需条件；

（二）市质控办提出遴选具体流程、遴选答辩评分细则、答辩评委专家组等，形成遴选工作方案报市卫生健康委审定后，由市质控办组织实施；

（三）拟承担相关专业质控中心工作的单位向市卫生健康委提交书面申请；

（四）市卫生健康委根据遴选情况，择优确定拟承担市级质控中心工作的单位（以下简称挂靠单位）和负责人；

（五）市卫生健康委对遴选结果进行公示，公示期不少于5个工作日。公示结果无异议的，作出同意设置的决定，并向社会公开。

第八条 申请市级质控中心挂靠单位的医疗机构，向市卫生健康委提交《重庆市医疗质量控制中心挂靠单位申请书》，包括以下内容：

（一）本单位基本情况；

（二）本单位近三年医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效；

（三）拟申请专业的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件；

（四）拟推荐的质控中心负责人资质条件，拟为质控中心配备的专、兼职人员数量、条件等，拟提供质控中心办公场所、设备、设施和经费等情况；

（五）拟申请专业的质控工作思路与计划；

（六）市卫生健康委规定的其他材料。

第九条  市级质控中心主要工作职责如下：

（一）建立健全本专业质控中心的组织制度；

（二）分析本专业市内外医疗质量安全现状，研究制定本专业全市质控工作的长期规划、年度计划、指导方案、培训方案和工作措施等；

（三）落实国家质控中心质控指标、标准和质量安全管理要求，结合我市情况，制定本专业市级质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进目标及综合策略，对接国家质控中心的要求，参加国家质控交流工作；

（四）收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写本专业年度医疗服务与质量安全报告；

（五）加强本专业质量安全管理人才队伍建设，组织开展本专业质控和业务培训工作，每年开展不少于2次质控培训；

（六）组建本专业全市质控网络，定期对各级各类医疗机构、区域质控分中心、亚专业组和区县级质控中心进行专业质量评估，每年质控工作应覆盖全市至少50%的三级医疗机构，指导相关医疗机构和质控组织持续改进质控工作，并将质控评估报告及时报市质控办；

（七）对本专业的设置规划、建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为市卫生健康委相关决策提供依据；

（八）承担市卫生健康委交办的其他工作任务。

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第三章 运行与管理

第十条  各区县卫生健康行政部门应为质控中心开展工作提供必要的支持；挂靠单位应为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员、经费和政策倾斜等；各医疗机构应当积极配合质控中心工作，依法依规落实质控要求。积极探索卫生监督执法、医疗管理等与医疗质控工作协同开展的工作机制。

第十一条  质控中心应当完善组织架构，明确工作职责，加强制度建设，建立工作例会、专家管理、考核评价、信息安全、经费管理等内部管理制度，强化制度约束。

第十二条  市级质控中心应成立专家委员会，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第十三条  市级质控中心专家委员会设置应当符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家委员会，新调整后的市级质控中心专家委员会委员数原则上不超过30人，本中心挂靠单位委员数量不超过5人（包括主委）；

（二）每个质控中心专家委员会设主任委员1人，由质控中心负责人担任。设副主任委员不超过2人，其中至少有1名由非本中心挂靠单位专家担任。可设秘书1至3人（不占委员数量）；

（三）市级质控中心委员应具有专业权威性、区域代表性，热心质控工作，临床类、医技类委员原则上为副高级以上专业技术职称；

（四）市级质控中心专家委员会名单由市级质控中心挂靠单位推荐，报市卫生健康委审定同意后确定；

（五）市级质控中心专家委员会主任委员及成员与挂靠单位任期相同。

第十四条  市级质控中心专家委员会主任委员由挂靠单位推荐并由市卫生健康委审定同意后确定，原则上由挂靠单位正式在职的相应专业负责人担任，任期不超过两届，并符合以下条件：

（一）年龄不超过65岁，具有较好职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，甘于奉献；

（二）具有较强业务能力，原则上应具备高级专业技术职称。热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识；

（三）具有较强组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望；

（四）具有良好身体状态和必要工作时间，能够胜任质控中心主任工作；

（五）市卫生健康委规定的其他条件。

第十五条  市级质控中心专家委员会主任委员在任期内不称职、不能胜任工作或由于工作岗位变动、身体健康状况等原因导致不能继续履职的，由挂靠单位在一个月内重新推荐人选，报市卫生健康委审定同意后确定。 

第十六条  市级质控中心每年至少应召开2次本中心专家委员会、亚专业质控专家组工作会议，研究本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；每年至少应召开4次本专业区域分中心、亚专业组、区县级质控中心工作会议，部署质控工作安排，分享不良事件，交流质控工作经验。

第十七条  质控中心应当根据职责定位，制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施。年度工作计划应当遵循可操作、易量化的原则，应明确具体措施和完成时限等。市级质控中心应按要求向市质控办和本专业国家级质控中心上报年度工作计划和工作总结。

第十八条  市级质控中心严格按照挂靠单位相关规范要求及流程发文，并抄送市质控办。

第十九条  质控中心信息数据管理。

（一）质控中心应注重利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，加强数据信息挖掘和利用，推动质控工作信息化、精细化、科学化；

（二）质控中心应当在规定范围内使用卫生健康数据资源以及质控过程中收集统计的数据信息，围绕质控工作开展分析研究，不得用于与质控工作无关的其他研究。应当严格控制数据资源获取和使用权限，使用数据资源应当提交使用需求申请，并签订数据资源使用承诺书。

（三）质控相关数据资源为本级卫生健康行政部门所有。各级质控中心应当在规定范围内使用数据资源，未经本级卫生健康行政部门同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源；

（三）质控中心使用卫生健康数据资源以及质控过程中收集统计的数据、信息发布研究报告、论文、著作等成果的，应当事前经专家委员会审议同意，发布成果前应当经本级卫生健康行政部门审核，进行脱敏处理、注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位；

（四）质控中心应当加强数据资源安全管理，按照国家和我市有关规定，制定并落实网络和数据安全管理相关制度，质控中心专家委员会主任委员是数据安全管理工作的第一责任人。

第二十条 质控中心工作经费实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。　　　　　　　　

第四章 监督与考核

第二十一条  市卫生健康委医政处牵头统筹开展医疗质量控制工作。市质控办承担日常事务性工作，主要包括：

（一）市级质控中心设置申请的评估与初审；

（二）对市级质控中心的日常服务、协调与业务指导；

（三）定期召开市级质控中心工作情况调度会；

（四）负责市级质控中心季度及年度质控信息汇总分析与上报，每季度发布一期工作专刊，每年上半年发布上一年度全市医疗质量安全报告；

（五）制订、修订与报批市级质控中心、挂靠单位和质控对象评估标准，并组织实施，根据评估结果，提出初步意见和建议；

（六）筹备年度全市质控中心工作会议并做好相关保障工作；

（七）完成市卫生健康委交办的其他工作。

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第二十二条  市级质控中心应当严格按照相关规定开展工作，强化自我监督管理：

（一）未经市卫生健康委同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；

（二）不得以质控中心名义委托或以合作等形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动；

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作；

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；

（五）不得违规刻制印章和违规以质控中心名义印发红头文件；

（六）未经市卫生健康委同意，不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书；

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十三条  质控中心出现第二十二条相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系，且四年内不得申请作为本专业质控中心的挂靠单位。

第二十四条  质控中心实行年度考核管理。

（一）市卫生健康委按年度对市级质控中心进行考核，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次；市质控办负责制定每年的考核评估工作方案并报市卫生健康委审定同意后组织实施；

（二）质控中心挂靠单位对市级质控中心的监督、管理与经费支持保障等，列入市级质控中心工作的考核内容；

第二十五条  市卫生健康委根据年度考核结果，按照四年一个管理周期对市级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）质控中心年度考核不合格的，责令整改，整改期限一年；第二年度考核仍然不合格的，取消挂靠单位和专家委员会主任委员资格，重新遴选质控中心挂靠单位和专家委员会主任委员。原挂靠单位不参与本轮遴选。

（三）挂靠届满按照本规定重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选；

第二十六条  市级质控中心及其成员实行动态管理制度：

（一）质控中心专家委员、相关工作人员应严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以质控中心委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

违反以上规定者应立即取消其质控中心成员资格；情节严重的，报其所在单位或者相关部门依法依规予以处理。

（二）质控中心专家委员长期不承担质控中心工作任务的，应由质控中心专家委员会主任委员提出调整意见并报市质控办。

（三）在一个周期内需要重新更换挂靠单位时，由市卫生健康委重新组织遴选或指定的方式确定新的挂靠单位。

第二十七条  质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门规定时限，与新一届质控中心挂靠单位做好交接，交接内容包括电子资料副本以及质控数据、质控信息化平台、质控管理网络、管理权限等软件，以及相关硬件设备设施。换届时涉及质控经费问题按照财务和审计制度执行。

第二十八条 质控中心解除挂靠关系后，专家委员会（组）及亚专业专家组同时解散。

第五章 附则

第二十九条  各区县卫生健康行政部门可以根据本办法和质控工作需要，制定本辖区质控中心管理办法；应当每年度将设置、变更、调整相应专业质控中心情况报送市质控办，并向社会公布。

第三十条  本办法由市卫生健康委负责解释。

第三十一条  本办法自印发之日起施行，中医医疗机构医疗质量控制中心管理按照《重庆市中医医疗机构医疗质量控制中心管理办法（试行）》执行，原《重庆市卫生健康委员会关于印发重庆市医疗质量控制中心管理办法的通知》（渝卫发〔2020〕5号）同时废止。