内蒙古自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则

王播

关于印发《内蒙古自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》的通知
内医保发〔2025〕4号

各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局：
       长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节。为加强长期护理保险失能等级评估机构定点管理，保障参保人合法权益，促进长期护理保险健康有序发展，自治区医疗保障局制定了《内蒙古自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
                                                                                                            内蒙古自治区医疗保障局
                                                                                                                    2025年2月24日

内蒙古自治区长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）

第一章  总则

第一条 为加强长期护理保险失能等级评估机构定点管理，保障参保人合法权益，促进长期护理保险健康有序发展，根据《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号）、《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号）等有关规定，制定本细则。

第二条 本细则适用于我区长期护理保险制度开展地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理工作。

第三条 长期护理保险失能等级评估机构实行定点管理。定点评估机构是指纳入统筹地区长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照本细则和其他有关规定对长期护理保险参保人开展失能等级评估的机构。

第四条 坚持以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，遵循公平公正、规范透明、权责明晰、动态平衡的原则，不断提升定点管理效能，促进评估行业有序发展，为参保人提供客观公正的评估服务。

第五条 定点评估机构规模和数量应与统筹地区失能人员总体规模、评估行业发展实际、管理服务能力等相适应。

第六条 定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。

第七条 统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点评估机构等的有关行为进行监督。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订评估服务协议，依评估服务协议进行管理。

第二章  定点评估机构确定

第八条 定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：

（一）依法批准设立的民办非企业单位或企事业单位，具备相应资质，能够开展失能等级评估工作，正式运营至少3个月；

（二）建立稳定的评估人员专业队伍。评估人员应符合《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》相关要求；

（三）具有固定办公场所，配备符合评估服务协议要求的软、硬件设备和财务、档案管理等相应管理及运维人员；

（四）具备使用全国统一的医保信息平台长期护理保险相关功能的条件；

（五）建立符合评估服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

（六）评估人员没有相关违法违规等不良记录；

（七）符合法律法规和自治区及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条 符合条件的评估机构可自愿向统筹地区医疗保障经办机构提出定点申请，申请时须提供以下材料：

（一）《内蒙古自治区长期护理保险定点评估机构申请表》（见附件）；

（二）营业执照、法人证书等证照副本复印件；

（三）机构法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件及复印件；

（四）机构工作人员名单及评估人员资质证书原件、复印件；

（五）办公场所产权证明或租赁合同复印件；

（六）开展过失能等级评估工作的，提供相关案例名册及佐证材料；

（七）其他相关材料。

以上材料要求提供原件的，原件供当场核对，原件与复印件核对一致后将原件退回，提交的复印件应加盖申请机构公章。

第十条 评估机构提出定点申请后，统筹地区医疗保障经办机构应及时受理申请，并组织初步审核。对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当及时告知并说明理由。

第十一条 评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

（二）因违法违规解除评估服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（三）因严重违反评估服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被相关部门列入失信人名单的；

（五）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十二条 初步审核通过后，统筹地区医疗保障经办机构应根据本实施细则第八条规定，采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，组织对申请机构进行综合审核。

统筹地区医疗保障经办机构应将综合审核结果向同级医疗保障行政部门备案。备案审核通过的，应将其纳入拟签订评估服务协议评估机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。审核未通过的，应告知其理由。

王播

第十三条 统筹地区医疗保障经办机构与通过审核、公示的评估机构经协商谈判，于公示期满1个月内自愿签订评估服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。逾期未能签订评估服务协议的，视作放弃定点申请。

第十四条 统筹地区医疗保障经办机构应向社会公布签订评估服务协议的定点评估机构名单。名单信息包括机构名称、地址、联系电话、服务类型等信息。

第十五条 定点评估机构在协议期内被撤销、注销、停业的，应及时通知统筹地区医疗保障经办机构，本评估服务协议自动终止。

第三章  定点评估机构管理

第十六条 定点评估机构应遵守长期护理保险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部制度建设与管理，确保评估工作有序开展，确保评估结论真实准确。

第十七条 定点评估机构应建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制，强化质量控制，确保评估质量。

第十八条 定点评估机构应建立人员管理制度，认真履行职责，加强日常管理，规范评估工作行为，确保评估人员具有良好的职业道德和操守，确保评估工作客观、公正。

第十九条 定点评估机构应建立财务管理制度，规范财务管理。加强与统筹地区医疗保障经办机构账务核对工作。

第二十条 定点评估机构应建立培训制度，每年至少组织评估人员参加2次规范化培训，定期组织内部考核，确保评估人员熟悉长期护理保险相关政策，熟练掌握评估专业技能。

第二十一条 定点评估机构应建立完善评估档案管理制度。档案包括失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等内容。定点评估机构应妥善保管档案。评估服务协议期限届满或协议终止前应及时将完整档案移交统筹地区医疗保障经办机构。鼓励定点评估机构建立电子档案管理系统。

第二十二条 定点评估机构应建立长期护理保险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，控制相关信息使用范围，防止信息外泄和滥用，确保信息安全。未经统筹地区医疗保障经办机构书面同意，不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。

第二十三条 定点评估机构应使用全国统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和长期护理保险信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作，确保评估工作规范化、标准化。

第二十四条 定点评估机构应配合医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定如实提供相关材料。

第二十五条 定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。信息变更后，定点评估机构不符合本细则规定的，应当解除评估服务协议。

第四章  定点评估机构监督

第二十六条 统筹地区医疗保障经办机构在评估服务协议中应明确定点评估机构退出规则，并明确评估服务协议中止、解除等措施的适用情形、具体处理程序要求等。

第二十七条 统筹地区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，要向同级医疗保障行政部门报备。

第二十八条 统筹地区医疗保障经办机构应对评估结论进行抽查，强化评估结论监督。应定期追踪享受长期护理保险待遇人员的最新健康状况，对与评估结论不一致的，按照评估服务协议及相关规定，责令评估机构及时作出调整。经评定已不符合长期护理保险享受待遇标准的，应终止相应待遇。

第二十九条  定点评估机构被取消评估资格的，由统筹地区医疗保障经办机构按照相关规定另行组织确定其他定点评估机构开展评估工作，确保评估工作顺利进行。

第三十条  统筹地区医疗保障经办机构应组织对定点评估机构开展考核评价，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。考核情况应向统筹地区医疗保障行政部门报告。考核评价办法由统筹地区医疗保障行政部门制定。

第三十一条 医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。

第三十二条 定点评估机构及其工作人员、参保人发生违法违规行为造成基金损失的，属于法律、法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。构成犯罪的，由统筹地区医疗保障行政部门移送司法机关，依法追究刑事责任。

第三十三条 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

第五章  附则

第三十四条 依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估的，对有关机构的管理参照本细则执行。

第三十五条 本细则由内蒙古自治区医疗保障局负责解释，自印发之日起实施。