关于印发《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则（试行）》等三项制度的通知

君庭

关于印发《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则（试行）》等三项制度的通知

内医保发〔2025〕23号

各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，机关各处室、所属各单位：
       现将《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则（试行）》、《内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价实施细则（试行）》、《内蒙古自治区医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。
                                                                                                          内蒙古自治区医疗保障局
                                                                                                                  2025年12月31日

内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则（试行）

第一章 总则

第一条根据《内蒙古自治区医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）等有关规定，制定本实施细则。

第二条本细则所称医疗保障定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指在内蒙古自治区行政区域内与各级医疗保障部门签订《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的医疗机构。

定点医疗机构有多个执业地点的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。

第三条自治区医疗保障定点医疗机构信用评价以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，坚持完善法治、依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第四条定点医疗机构应强化行业自律，诚信履行医保服务协议，自觉规范诊疗行为，主动践行行业自律公约。

（一）签订信用承诺书。定点医疗机构应知晓医疗保障相关法律法规、协议等相关规定，以规范形式向社会作出公开承诺，自我约束、诚实守信，违规失信后自愿接受约束和惩戒； 

（二）开展医保培训。定点医疗机构应主动开展医保政策培训，达到自我规范、自我提高的目的；

（三）加强自我监督约束。定点医疗机构应树立自律意识，主动进行自我管理，不断规范医保基金使用行为。

第二章 信用信息归集

第五条各级医疗保障部门依据《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构信用评价指标及评分标准》，统筹开展本统筹区内定点医疗机构信用评价的实施工作，也可委托第三方机构具体实施。

盟市、旗县医疗保障部门按照“分级、属地”原则，负责建立属地定点医疗机构的信用档案，管理相关信息的采集、录入、审核和修订等，并根据评价结果采取奖惩措施。信用档案的内容包括定点医疗机构基础信息、守信信息、失信信息和其他需要纳入的信息。

第六条 基础信息是指用以识别定点医疗机构身份和记载定点医疗机构基本情况的信息，主要包括：

（一）法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围及法定代表人、负责人、职务和身份证号码等信息；

（二）行政许可、行政确认和法定要求备案内容等信息；

（三）医疗项目开展范围、经营状况、资质、配套设施和人员等信息；

（四）《全国公共信用信息基础目录》最新版本规定的其他基础信息。

第七条守信信息是指对定点医疗机构信用状况构成正面影响的信用信息，主要包括：

（一）旗县级以上地方人民政府和其行政部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关表彰、奖励等信息；

（二）遵守法律法规和政策的经营和执业行为，履行医疗保障服务协议约定的信息；

（三）自觉信守承诺的信息；

（四）举报涉嫌欺**保行为并经医疗保障部门查证属实的信息；

（五）法律法规和规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第八条 失信信息是指对定点医疗机构信用状况构成负面影响的信用信息，主要包括：

（一）违反医疗保障领域有关法律法规和规章等，受到旗县级以上医疗保障部门处罚的信息；违反医疗保障服务协议的信息；

（二）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改和逾期仍未改正的信息；

（三）提供虚假材料或隐瞒事实的信息；

（四）违反信用承诺的信息；

（五）法律法规、规章规定应当记入信用档案的其他失信信息。

第九条 定点医疗机构信用信息采集方式如下：

（一）定点医疗机构按有关规定要求提供；

（二）各级医疗保障部门从日常监管、专项行动和协议管理等方面获取；

（三）通过自治区医疗保障统一信息平台获取；

（四）从社会信用信息共享平台共享；

（五）其他符合法律法规、规章规定的采集途径。

君庭

第三章 信用评价与异议处理

第十条 定点医疗机构的信用评价，评价周期为一个自然年度，基准分为100分，并通过信用评价指标体系及算法进行分级分类评价，采用“扣分法”评分；定点医疗机构的信用等级从高到低分为优秀（A≥90）、良好（90>B≥80）、较差（80>C≥65）、差（D<65）四级。

同一事项涉及多项扣分标准的，按最高分值单次扣分。

第十一条定点医疗机构的医疗保障信用评价结果由各级医疗保障部门统一以适当方式告知相关定点医疗机构，定点医疗机构对信用评价结果有异议的，按照《暂行办法》第三十五条、第三十六条规定，向信用评价结果出具的医疗保障部门提出异议申诉申请。医疗保障部门按照《暂行办法》第三十七条规定对异议申诉申请进行受理、审核。

第十二条 建立医疗保障领域联合惩戒对象名单管理制度，定点医疗机构有下列情形的，直接纳入医疗保障领域联合惩戒对象名单：

（一）因欺**取医疗保障基金，被列入严重失信主体名单的；

（二）因欺**取医疗保障基金被执行司法判决的。

第四章 信用信息披露

第十三条定点医疗机构初步评价结果作出后，医疗保障部门按照国家、自治区信用信息管理相关规定进行信用信息披露，信用信息披露的范围按照《暂行办法》第二十三条、第二十五条规定执行。

第十四条社会各界对公示结果有异议的，可在公示后7个工作日内，采用线上或线下途径，向作出公示的医疗保障部门提出异议或投诉举报，并提供相关资料或证据。相关部门应在5个工作日内完成异议核查处置，对异议成立的，依规调整公示内容或撤销公示；对异议不成立的，按期终止公示并归档核查材料。

第十五条定点医疗机构医疗保障信用评价结果正式公布后，记入定点医疗机构的信用档案，并开展结果应用。

第五章 评价结果应用

第十六条为鼓励定点医疗机构加强自我管理，规范医保基金使用行为，争创信用优秀定点医疗机构，进行分级分类管理。

（一）对信用等级评定为优秀（A级）的定点医疗机构，在信用等级有效期内，医疗保障部门采取以下激励措施：

1.免除评价结果有效期内的定期检查，采取随机抽查的方式监督检查；

2.基本医疗保险定点医疗机构协议年终考核得分加2分；

3.优先开展医保新政策试点；

4.在各级医疗保障部门官方网站、微信公众号等公开平台进行宣传表扬。

（二）对信用等级评定为良好（B级）的定点医疗机构，坚持自律为主、监管为辅的原则，在信用等级有效期内，医疗保障部门在保证日常检查覆盖率的基础上，适当降低日常监督检查频次，合理减少监督抽检频次；

（三）对信用等级评定为较差（C级）的定点医疗机构，坚持强化监管原则，在信用等级有效期内，医疗保障部门采取以下措施：

1.基本医疗保险定点医疗机构协议年终考核得分减1分；

2.督促其停止失信行为并立即整改，必要时采取信用提醒和诚信约谈等方式予以惩戒；

3.以双倍频次开展日常监督检查和正常监督抽检，失信记录修复后，恢复正常检查频次；

4.限期整改有关问题并跟踪检查整改情况。

（四）对信用等级评定为差（D级）的定点医疗机构，坚持重点监管原则，在信用等级有效期内，医疗保障部门采取以下措施：

1.基本医疗保险定点医疗机构协议年终考核得分减2分；

2.以双倍频次开展日常监督检查和正常监督抽检，推荐为国家、自治区重点飞检对象，失信记录修复后，恢复正常检查频次；

3.对欺**保情节严重的定点医疗机构，经盟市医疗保障局会议审议后，认定“医疗保障严重失信主体”，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，推送至内蒙古自治区社会信用信息平台（信用中国（内蒙古））。

第十七条对存在无正当理由拒绝提供评定所需关键材料、故意阻碍现场检查等情形，经医疗保障部门书面催告后仍不配合评定的机构，统一按照D级定点医疗机构的有关规定执行。

第六章 信用修复

第十八条失信的定点医疗机构符合《暂行办法》第三十九条规定的，可在失信信息有效期限内向医疗保障部门提出信用修复申请，失信信息有效期届满后不再接受失信信息有效期限内失信信息的信用修复申请。

第十九条失信的定点医疗机构需向医疗保障部门提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。申请材料包括：

（一）机构类信用主体在评价周期内机构名称、法定代表人、注册地址等重要信息发生变化的，须提供加载统一社会信用代码的法定登记（注册）证件复印件；上述信息未发生变化的，无须提供。信用主体委托代理人申请修复处理的，应当提交授权委托书和代理人有效身份证件复印件。

（二）加盖公章并主要负责人签字的信用修复申请表和信用修复承诺书；

（三）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

第二十条医疗保障部门按照《暂行办法》第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十一条及第四十二条规定对信用修复申请进行受理、审核。

第七章 附 则

第二十一条本细则由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第二十二条本细则自发布之日起施行，有效期2年，有效期自发布之日起计算。