内蒙古自治区基本医疗保障参保人员信用评价实施细则

君庭

内蒙古自治区基本医疗保障参保人员信用评价实施细则（试行）

第一章 总则

第一条根据《内蒙古自治区医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）等有关规定，制定本实施细则。

第二条 本细则适用于内蒙古自治区行政区域内基本医疗保障参保人员（以下简称“参保人员”）。

第三条 自治区基本医疗保障参保人员信用评价以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，坚持完善法治、依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第四条 参保人员应当诚实守信，遵守法律法规和医疗保障相关政策规定，对参保登记、申请医疗保障待遇、就医购药等行为的真实性负责，在申请医疗保障相关待遇时提供的相关证明材料、票据、处方和病历等材料要真实有效、合法合规。

参保人员以提供虚假证明材料等方式骗取医疗保障任何一种待遇享受资格的，医疗保障部门应及时暂停其相应待遇享受资格。

参保人员的违规行为造成医疗保障基金损失的，应按要求及时退回基金。

第二章 信用评价与异议处理

第五条参保人员的信用评价，根据参保人员的具体行为进行评价，采用“记分法”评分，实行“百分制”，信用等级从高到低分为优秀（A≥90分）、良好（90分>B≥80分）、较差（80分>C≥65分）、差（D<65分）四级。参保人员信用评价周期为一个自然年度，基准分为85分。

同一事项涉及多项扣分标准的，按最高分值单次扣分。

第六条盟市、旗县医疗保障部门依据《内蒙古自治区医疗保障参保人信用评价指标及评分标准》，负责信用评价的实施工作，可以委托第三方机构具体实施。

第七条 参保人员对被告知的信用评价结果有异议的，按照《暂行办法》第三十五条、第三十六条规定，向信用评价结果出具的医疗保障部门提出异议申诉申请。医疗保障部门按照《暂行办法》第三十七条规定对异议申诉申请进行受理、审核。

第八条参保人员有下列情形的，纳入医疗保障领域联合惩戒对象名单：

（一）因欺**取医疗保障基金，被列入严重失信主体名单的；

（二）因欺**取医疗保障基金，被执行司法判决的。

第三章 信用信息披露

第九条参保人员信用信息的披露范围和披露期限应严格按照国家、自治区信用信息管理相关规定执行。

第十条社会各界对公示结果有异议的，可在公示后7个工作日内，采用线上或线下途径，向作出公示的医疗保障部门提出异议，并提供相关资料或证据。相关部门应在5个工作日内完成异议核查处置，对异议成立的，依规调整公示内容或撤销公示；对异议不成立的，按期终止公示并归档核查材料。

第十一条参保人员医疗保障信用评价结果正式发布后， 记入参保人员的信用档案，并开展结果应用。

第四章 评价结果应用

第十二条对于信用评价等级为优秀（A级）的参保人员，按照正常规定开展参保管理；对于连续保持信用优秀（A级）3年及以上的参保人，认定“医疗保障守信主体”，并在征得认定为“医疗保障守信主体”的参保人同意后，通过内蒙古自治区及盟市医疗保障局官方网站广泛宣传，依法依规纳入医疗保障领域守信联合激励对象名单，推送至内蒙古自治区社会信用信息平台（信用中国（内蒙古））。

第十三条 对于信用评价等级为良好（B级）且当期无扣分情形的参保人员，按照正常规定开展参保管理。

对于信用评价等级为良好（B级）且当期有扣分情形的参保人员，采取以下措施：

1.责令改正；

2.造成医疗保障基金损失的，责令退回；

3.开展医保法治教育，明确告知其违法情形和后果；

4.要求参保人员作出书面承诺，承诺遵守医保基金使用的规定（对不能自己撰写承诺书的参保人，可打印承诺书，向参保人宣读，由参保人按手印）。

5.对参保人员近1年来的医保报销结算单据进行一次排查复核。

第十四条 对于信用评价等级为较差（C级）的参保人员，采取以下措施：

1.责令改正；

2.责令退回造成的医疗保障基金损失；

3.暂停参保人员医疗费用联网结算3个月至12个月；

4.开展医保法治教育，明确告知其违法情形和后果；

5.要求参保人员作出书面承诺，承诺遵守医保基金使用的规定（对不能自己撰写承诺书的参保人，可打印承诺书，向参保人宣读，由参保人按手印）；

6.对参保人员近2年来的医保报销结算单据进行一次排查复核；

7.由旗县区级医保部门对参保人员手工报销的结算单据进行严格审核；

8.对于转卖药品牟利的慢特病参保人员，应当严格按规定重新审核、复核其慢特病资格。

君庭

第十五条 对于信用评价等级为差（D级）的参保人员，采取以下措施：

1.责令改正；

2.责令退回造成的医疗保障基金损失；

3.暂停参保人员医疗费用联网结算12个月。

4.开展医保法治教育，明确告知其违法情形和后果；

5.要求参保人员作出书面承诺，承诺遵守医保基金使用的规定（对不能自己撰写承诺书的参保人，可打印承诺书，向参保人宣读，由参保人按手印）；

6.对参保人员近3年来的医保报销结算单据进行一次排查复核；

7.提级审核，由地市级医保部门加强参保人员手工报销结算单据的审核；

8.对于转卖药品牟利的慢特病参保人员，应当严格按规定重新审核、复核其慢特病资格。

第十六条对于骗取医疗保障基金支出的，除采取本《实施细则》第十五条措施以外，同时采取以下措施：

1.在法律允许的范围内，按照政府信息公开有关规定，在依法对个人敏感信息进行脱敏处理后，在一定范围内公开参保人员违法行为信息；

2.对欺诈 骗保的职工参保人员，通报其参保单位。

3.参保人员为公职人员，符合移交纪检监察部门的，移交纪检监察部门。

4.参保人员欺诈 骗保金额达到诈 骗罪立案标准的，移送司法机关。

第十七条对纳入医疗保障领域联合惩戒对象名单的参保人，依据国家、自治区相关规定，曝光该失信人员信息。将其列入个人征信系统，依法依规按照联合惩戒措施清单，实施行政性、市场性和行业性等惩戒措施。医疗保障领域联合惩戒对象名单期限为自列入医疗保障领域联合惩戒对象名单起12个月，期满自动移出医疗保障领域联合惩戒对象名单。

第十八条 本细则中所指初次违法，是指参保人员2年内在本统筹地区范围内第一次实施同一性质违法行为。

危害后果轻微，是指违法行为造成的损害后果较轻、较小，可以结合下列因素综合判定：

（一）危害程度较轻；

（二）危害范围较小；

（三）危害后果易于消除或者减轻；

（四）其他能够反映危害后果轻微的因素。

及时改正，是指参保人员在医疗保障行政部门尚未立案调查且责令改正之前主动改正。

第五章 信用修复

第十九条失信的参保人员符合《暂行办法》第三十九条规定的，可在失信信息有效期限内向医疗保障部门提出信用修复申请，失信信息有效期届满后不再接受失信信息有效期限内失信信息的信用修复申请。

第二十条 失信的参保人员申请信用修复时，应向作出失信认定的医疗保障部门提交以下材料：

（一） 信用修复申请表；

（二） 信用修复承诺书；

（三） 提供已履行相关义务或违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

第二十一条医疗保障部门按照《暂行办法》第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十一条及第四十二条规定对信用修复申请进行受理、审核。

第六章 附则

第二十二条 本细则由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第二十三条本细则自发布之日起施行，有效期2年，有效期自发布之日起计算。


附件：内蒙古自治区医疗保障参保人员信用评价指标及评分标准

君庭

内蒙古自治区医疗保障参保人信用评价指标及评分标准

序号	评分指标	评分规则	数据获取方式
1	（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；     （二）重复享受医疗保障待遇；     （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。	参保人员初次实施，危害后果轻微并及时改正，主动退回医保基金的，一次扣2分。	日常工作检查记录
2		参保人员初次实施，未及时改正、主动退回医保基金的，一次扣5分。	日常工作检查记录
3		参保人员再次实施，造成医保基金损失的，一次扣10分。	日常工作检查记录
4	以骗取医疗保障基金为目的，实施了以下规定行为之一，造成医疗保障基金损失的：     （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；     （二）重复享受医疗保障待遇；     （三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。      或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。	参保人评价结果直接定为“D”级；对欺诈骗保情节严重的，列入严重失信主体名单。	日常工作检查记录
5	举报医保违规行为查实的，并受到医保部门奖励	举报违规行为查实并受奖励一次加3分。	日常工作检查记录
6	完善医保政策提出建议并予以采纳的，受到医保部门奖励	完善医保政策提出建议受奖励一次加2分。	日常工作检查记录