带您认识慢性咳嗽

至尊

咳嗽是机体的防御性反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。有的人可能会说“一辈子没有生过病”，但没有一个人会说“我一辈子没有咳嗽过”，咳嗽是呼吸科门诊最常见的症状之一，其中慢性咳嗽占了三分之一。慢性咳嗽病因复杂，对患者工作、生活及社会活动影响大，同时也给社会和个人造成了沉重的经济负担。

一、什么是慢性咳嗽？

成人咳嗽通常按时间可以分为三类，第一类是急性咳嗽，咳嗽时间小于3周，第二类是亚急性咳嗽，咳嗽时间在3-8周，第三类是慢性咳嗽，咳嗽时间大于8周。通常将以咳嗽为唯一或主要症状，病程大于8周，且X线胸片无异常者称为慢性咳嗽。

二、慢性咳嗽对人体都是有害的吗？

咳嗽有利也有弊，咳嗽之利包括：①排出呼吸道分泌物和异物；②提示呼吸道或其他脏器有病；咳嗽之弊包括：①影响学习、工作、休息、睡眠；②传播疾病；并发症会出现如气胸、肋骨骨折、晕厥、胸肌疼痛、声嘶、尿失禁等。

三、慢性咳嗽如何询问病史呢？

医生通常询问病史包括以下内容：

　　四、慢性咳嗽应该做哪些体格检查？

　　通常体格检查包括了以下内容：

　　1.体型：肥胖体型应注意阻塞性睡眠呼吸暂停，或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。

　　2.鼻：鼻黏膜苍白水肿或充血，鼻腔分泌物。提示可能存在鼻炎。

　　3.咽：使用压舌板配合额镜或头灯，观察咽后壁是否有黏膜充血；咽后壁是否有淋巴滤泡增生（鹅卵石样改变）；是否有粘性分泌物附着。提示可能存在咽炎或鼻后滴漏综合征。

　　4.喉：间接喉镜/电子喉镜‌直接观察喉咽部细节，重点查看‌杓状软骨黏膜‌是否充血、‌杓间区‌有无黏稠分泌物附着（提示喉咽反流），以及声带是否有息肉、小结或麻痹。

　　5.气管、肺部：听诊注意双肺呼吸音及有无哮鸣音、湿啰音、爆裂音。

　　6.对胸部进行叩诊，判断有无‌浊音区‌（可能提示实变、积液或占位）或‌过清音‌（提示肺气肿），辅助评估气管周围及肺实质状态

　　五、慢性咳嗽应该做什么诊断检查？

　　主要包括如下检查：

　　1.影像学检查：X线胸片是慢性咳嗽的常规检查，必要时候需要做CT。

　　2.肺功能检查：主要用来筛查咳嗽变异性哮喘。

　　3.诱导痰细胞学检查：痰嗜酸细胞增高是诊断嗜酸粒细胞支气管炎的主要指标。

　　4.呼出气一氧化氮检测：≥32ppb提示嗜酸细胞性炎症或激素敏感性可能性大。

　　5.食管反流监测：判断胃食管反流最常用最有效的检测手段，一般医院无法开展，同时这又是一项侵入性操作，一般患者不愿意接受。

　　6.其他检查：变应原皮试和血清IgE检查、支气管镜检查、其他检查

　　六、慢性咳嗽常见病因有哪些？

　　慢性咳嗽诊断首先考虑咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽，这5种疾病占慢性咳嗽病因的70-95%。

　　七、慢性咳嗽5种常见病有什么特点和临床表现呢？

　　1.上气道咳嗽综合征

　　1)临床特点：

　　a)以前叫鼻后滴流，为什么叫鼻后滴流呢？因为鼻腔或副鼻窦分泌物流入咽喉，现在叫上气道咳嗽综合征

　　b)这是西方国家第一位的慢性咳嗽病因，占20-87%

　　c)国内是第二位的慢性咳嗽病因25-26%

　　d)病因通常是慢性鼻炎、鼻窦炎

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      2)临床表现：

　　a)咳嗽（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）

　　b)鼻后滴流感

　　c)咽喉不清洁感，频频清咽

　　d)鼻塞、流鼻涕

　　e)症状有季节性需要做过敏原检查

　　f)鼻黏膜充血

　　g)咽后淋巴滤泡增生，鹅卵石样外观

　　h)咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物附着

　　3)诊断：（要综合多项标准）

　　a)病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑

　　b)症状：慢性咳嗽和鼻咽部症状，咳嗽可以是阵发性或持续性，以白天为主

　　c)体征：慢性咽喉炎，耳鼻喉专科检查可见鼻炎等表现

　　d)X线检查：可正常或鼻窦炎表现

　　e)针对性治疗来证实：特别重要

　　2.咳嗽变异型哮喘

　　1)临床特点：

　　a)咳嗽是其唯一或主要的临床表现

　　b)无明显喘息、气促等症状或体征

　　c)有气道高反应性，我国慢性性咳嗽最常见病因

　　d)约占慢性咳嗽的三分之一

　　2)临床表现：

　　a)刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈

　　b)夜间及凌晨咳嗽为重要特征

　　c)感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽

　　3)诊断：

　　a)症状：慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽

　　b)辅助检查：支气管激发试验阳性、呼气风流速日间变异率＞10%、支气管舒张试验阳性

　　c)治疗反应性

　　3.嗜酸粒细胞性支气管炎

　　1)临床特点：

　　a)慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等

　　b)刺激性干咳，偶有少许白痰

　　c)无喘息

　　d)体检两肺哮鸣音

　　e)肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常

　　f)诱导痰中嗜酸粒细胞比例≥2.5%

　　g)抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽

　　h)糖皮质激素有治疗作用

　　i)咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少

　　2)诊断：

　　a)慢性咳嗽，多为刺激性干咳

　　b)X线胸片正常

　　c)肺通气功能正常

　　d)AHR阴性

　　e)PEF日间变异率正常

　　f)痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%

　　g)排除其他嗜酸细胞增多性疾病

　　h)口服或吸入糖皮质激素有效

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      4.胃食管反流性咳嗽

　　1)临床特点：

　　a)特许类型的胃食管反流性疾病：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，又称为反流性咳嗽综合征

　　b)部分患者以弱酸或弱碱等异常非酸反流有关（如胆汁反流）

　　以慢性咳嗽为突出表现，是慢性咳嗽的常见病因）

　　2)发生机制：

　　a)微量误吸

　　b)食管-支气管反射

　　c)食管运动功能失调

　　d)胃内容物反流至喉刺激咽部咳嗽感受器

　　e)植物神经功能失调

　　f)食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用

　　g)长期反复刺激使咳嗽中枢敏感性增高，即使胃食管反流刺激消失，咳嗽仍持续

　　h)食管粘膜对各种反流刺激存在高敏感性

　　3)咳嗽特点：

　　a)多为干咳，部分患者仅有咳嗽，无其他症状

　　b)咳嗽白天出现，入睡后消失

　　c)进食或餐后加重，尤其进食酸性、油腻食物后

　　d)平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发

　　e)可伴泛酸、嗳气、胸骨后烧灼感和声音嘶哑

　　4)诊断

　　a)慢性咳嗽，以白天为主，伴或不伴有反酸或烧心。可有咽喉炎特征

　　b)24h食管pH监测或多通道联合阻抗-pH监测DeMeester积分≥12.72，和/或SAP≥80%

　　c)注意少数非酸反流患者食道监测阴性

　　d)抗反流治疗后咳嗽明显缓解或消失

　　5.变应性咳嗽

　　1)概念：

　　a)痰嗜酸细胞正常，无气道高反应性，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，将此类药物定义为变应性咳嗽

　　b)不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽

　　2)临床表现：

　　a)刺激性干咳，多为阵发性

　　b)咳嗽在白天或夜间

　　c)油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽

　　d)常伴有咽喉发痒

　　e)通气功能正常，无气道高反应性

　　f)诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高

　　3)诊断标准：

　　a)慢性咳嗽，多为刺激性干咳

　　b)肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性

　　c)具有下列指征之一：

　　①过敏物质接触史或过敏性疾病

　　②变应原皮试阳性

　　③血清总IgE或特异性IgE增高

　　d)痰嗜酸细胞计数不增高

　　e)排除咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、鼻后上气道咳嗽综合征等其他原因引起的慢性咳嗽

　　f)抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效

至尊

       八、如何治疗慢性咳嗽的5种常见病？

　　首先强调一点，多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。

　　1.上气道咳嗽综合征

　　其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎为主，需要针对病因进行治疗即采取对症治疗。

　　2.咳嗽变异性哮喘

　　推荐吸入吸入性糖皮质激素联合支气管舒张剂，必要时也可以口服糖皮质激素，部分患者会发展为典型哮喘。

　　3.嗜酸性粒细胞性支气管炎

　　对糖皮质激素反应良好，建议首选吸入性糖皮质激素，持续8周以上

　　4.胃食管反流性咳嗽

　　调整生活方式：控制饮食、减重、抬高床头、避免睡前进食有利于缓解症状；抑酸药物；促胃动力药，抗反流治疗至少8周，逐步减量。

　　5.变应性咳嗽

　　吸入吸入性糖皮质激素和（或）口服抗组胺药物治疗4周以上。

　　九、中医是如何认识慢性咳嗽并进行治疗的？

　　1.慢性咳嗽的中医病名

　　中医认为，咳嗽既时肺系疾病中的一个症状，又是一种独立的疾病。慢性咳嗽属于中医“久咳”、“顽咳”的范畴。

　　2.慢性咳嗽中医病机

　　咳嗽病名始见于《黄帝内经》，并在咳嗽的病因认识上，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。目前中医临床上通常采取明代张景岳《景岳全书》的分类方法，即将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽两大类，其病机时肺失宣降，肺气上逆而作咳嗽。

　　3.慢性咳嗽的中医治疗原则

　　中医中药对慢性咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，临床上可以见到一些不明原因顽固性慢性咳嗽经中药治疗后缓解的例子。中医治疗慢性咳嗽的优势，首先时以三因制宜为特征，体现高度个体化、精准化的辨证论治；其次是通过多环节、多靶点的复方发挥效应；第三是遵循“急则治标，缓则治本”的原则，是一种标本兼治的综合管理模式。           加入裴老师的药嘱，服药期间忌食辛辣、刺激、水果、冷饮、蜂蜜、蛋糕等）。

　　4.慢性咳嗽中医辨证治疗及外治法

　　1)可分为风邪伏肺、湿热郁肺、肺脾阳虚、寒饮伏肺四个证型进行辨证论治。

　　2)中医外治：穴位贴敷、针刺、艾灸、拔罐、刮痧。

　　十、.慢性咳嗽的经验性治疗和对症治疗有哪些？

　　1.经验性治疗

　　病因诊断是慢性咳嗽治疗成功的基础，但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院和经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。

　　慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。

　　2.对症治疗

　　对症治疗包括镇咳治疗和祛痰治疗

　　1)镇咳治疗

　　轻度咳嗽不需要镇咳治疗，镇咳药物只能起到短暂缓解症状的作用，但严重的咳嗽，如剧烈干咳活频繁咳嗽影响休息和睡眠时，则可适当给予镇咳治疗。镇咳药物一般分为中枢性镇咳和外周性镇咳药，比如：可待因、福尔可定、右美沙芬、喷托维林、右啡烷。

　　2)祛痰治疗

　　痰多患者宜用祛痰药治疗。祛痰药物可以提高咳嗽对起到分泌物的清除效率。祛痰药物种类繁多，比如：愈创木酚甘油醚、桃金娘油、氨溴索、溴己新、羧甲司坦等。

　　十一、那我们到底应该在什么时候去医院看病呢？

　　1.可能无需就医的情形

　　日常生活中，我们有体会，多数急性或亚急性咳嗽中病毒感染或感染后咳嗽最常见，对于那些青壮年且没有基础疾病的患者，大多可自行缓解或对症治疗后缓解，无需就医。

　　2.需要就医的情形

　　1）但是对于老年人和有基础疾病的人要警惕，进行性加重或无缓解需要就医。

　　2）无明显原因的刺激性干咳、持续时间长的咳嗽、合并胸痛、呼吸困难、喘鸣音等症状时需要就诊。（北京市丰台中西医结合医院业务院长、呼吸与危重症医学科副主任医师  刘秀茹）