医保支付方式改革有关情况介绍

冷锋

编者按：党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

医保支付方式改革有关情况介绍（第1期）

医保支付方式改革是深化医疗保障制度改革、促进医疗机构高质量发展的关键举措，按病种付费作为核心改革方向，自2019年启动试点以来，历经试点探索、全面扩面、巩固提升三个阶段，逐步实现全覆盖目标。改革打破传统按项目付费模式，通过支付方式创新，推动医保治理、医疗服务供给向精细化、规范化转型，既规范了医保基金使用，又赋能医疗机构内涵式发展，切实减轻参保患者就医负担，构建起医保、医疗机构、患者三方共赢的良好格局。

从试点到扩面，按病种付费全面铺开

2019年开始，国家医保局启动按病种付费改革工作，在全国选择30个城市开展按病组（DRG）付费试点，选择71个城市开展按病种分值（DIP）付费试点。2021年底，101个国家试点城市如期实现实际付费。2022年起，全面推进按病种付费改革扩面，2024年底按病种付费基本实现统筹地区、符合条件的医疗机构、出院结算病例、住院医保统筹基金支出“全覆盖”任务目标。医保支付实现了从原有按项目付费向按病种付费转变，从“后付制”为主向“预付制”为主转变，从手工审核向大数据运用转变，医疗服务供给从粗放管理向精细化转变。2025年持续抓好改革成果巩固提升，各地普遍建立了预付金、特例单议、意见收集反馈、谈判协商、医保数据工作组等配套机制，省内异地就医住院费用直接结算纳入按病种付费范围，医保治理能力和水平明显提升，为医疗机构高质量发展注入强大动力。

技术标准迭代升级，医保支付充分尊重临床

分组方案是按病种付费改革的重要基础性工作。改革之初，国家医保局就制定印发了国家版的DRG分组方案和DIP病种库（1.0版），要求各地DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致，确保改革推进规范统一。随着医疗技术进步，为使分组方案更加贴近临床实际，2022年国家医保局组织专家修订了1.0版分组方案，形成了分组方案（1.1版）。2024年4月，首次面向社会公开召集支付方式改革座谈会参会人员，组织了5场医疗机构参加的面对面座谈交流，北京协和医院、四川大学华西医院、陆军特色医学中心等40余家医疗机构积极参与，建言献策。

在充分听取医疗机构意见建议后，2024年7月国家医保局正式发布了2.0版分组方案，并组织了3场政策和技术解读直播活动，全网点击观看量超1000万次，凸显了医保部门“开门办医保”的工作理念。2.0版分组方案落地实施后，医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，体现了医保与医疗的相向而行。

2025年8月，国家医保局正式启动3.0版分组方案调整工作，把广泛收集社会各方意见建议作为工作的重中之重。通过官网、国家医保服务平台APP、微信和支付宝小程序、医疗机构座谈交流活动等线上线下渠道面向全社会公开征集意见建议，累计收集约3.5万条，这些意见主要来自医院临床科室、病案科、医保办等部门。

医保支付赋能医疗机构发展，减轻患者负担

目前，按病种付费已经成为医保部门与医疗机构结算住院费用的主要支付方式，改变了以往按项目付费造成的医疗资源浪费，促使医疗机构内涵式发展。

医疗机构服务质量和效率“双提升”。医疗机构住院费用结构更加合理，2025年全国按病种付费病例发生的住院总费用中药耗费用占比约37.49%，较去年同比下降约0.52个百分点，医疗服务费用占比约49.17%，同比上升约1.38个百分点。部分地方头部医疗机构病例组合指数（CMI）明显提升，反映医院诊治疑难重症能力不断增强。

参保患者个人负担有所减轻。2025年全国职工医保次均住院费用11152.69元，居民医保次均住院费用7338.49元，分别较2024年下降4.73%、0.94%。部分省份参保患者住院次均自负费用下降明显，如黑龙江、广西、江苏分别下降7.5%、7.2%、4.5%。（国家医疗保障局）

冷锋

医保支付方式改革有关情况介绍（第2期）

我国按病种付费支付方式改革已迈入提质增效的关键阶段，从2.0 版分组方案全面落地到 3.0 版调整工作有序推进，改革始终围绕 “更贴合临床实际、更精准保障权益、更推动多方共赢” 的核心目标稳步迭代升级，确保新旧版本平稳过渡、无缝衔接。

2.0版落地见效，筑牢3.0版改革基础

作为按病种付费的重要实现形式，2.0版分组方案自2024年7月发布以来，逐步成为支付方式改革的核心支撑，并于2025年底基本在全国所有统筹地区全面落地实施，为3.0版的调整奠定了坚实基础。如DRG2.0版的核心突破的是分组更细、更贴合临床实际，相较于2019年发布的1.0版——核心分组从376组增至409组，细分组从628组增至634组，重点优化13个科室、新增26个核心组别，有效破解了复杂重病入组难、补偿不合理的痛点。四川、甘肃等省份在省级层面制定了可供统筹地区参考使用的病种分组方案，其中DRG细分组数量在650-850组之间，DIP病种库在6000-9000个病种之间。呼吸机支持、复合手术、联合器官移植等特殊诊疗情况均有专门分组，同时通过优化血液内科、眼科、口腔颌面外科等20个临床专科的分组设计，让医院收治危重患者可获得合理补偿，医生能够专注于诊疗本身，鼓励医院发展高精尖技术，引导亚专科建设，契合多学科诊疗趋势，为医疗质量提升注入动力。

启动3.0版调整，有序推进新旧过渡

在2.0版平稳运行、成效凸显的基础上，为进一步提升分组精准度、适配临床诊疗新需求，国家医保局于2026年正式启动按病种付费3.0版分组方案的调整工作，开启了从2.0版到3.0版的过渡进程。这一阶段，既是对2.0版运行经验的总结提炼，也是对临床新需求、群众新期待的精准回应，核心是实现“三个衔接”：一是与临床实际的深度衔接，结合2.0版运行中发现的问题，进一步优化分组逻辑，适配新技术、新疗法的应用；二是与社会诉求的精准衔接，广泛吸纳各方意见，聚焦肿瘤、重症、妇产、儿科、老年病等群众关心的领域，完善分组设计；三是与配套机制的无缝衔接，依托2025年底已在全国所有统筹地区建立的“特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组”五项核心配套机制，为3.0版的落地保驾护航，确保改革平稳过渡。推进DRG与DIP逐步融合，DIP借鉴DRG分组逻辑，增设非主要诊断排除列表、先期分组机制，如新生儿、器官移植等符合条件病例可先期入组；“宜粗则粗、宜细则细”，对路径及消耗相近病种予以归并，对病情轻重和资源消耗差异大的病种拆分细化；合并临床常见联合手术，调优分组精细度，更好贴合临床实际。

广泛征求意见+临床论证，夯实3.0版优化根基

过渡期间，意见收集与临床论证成为3.0版优化的关键抓手，彰显了改革的科学性。2025年8月，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），明确分组方案原则上每两年调整一次，为2.0版向3.0版过渡提供了制度遵循。截至2025年11月底，国家医保局通过医保App、微信支付宝小程序、座谈等多渠道，累计收集按病种付费3.0版调整意见约3.5万余条，筛选整理有效意见约3万条，涉及大部分临床专业。2026年上半年，DRG、DIP技术指导组分别针对骨科、神经外科、心脏大血管外科、肿瘤科等30个重点专业，开展临床论证工作，进一步结合临床实践优化分组细节，确保3.0版分组更科学、更精准、更贴合实际提供了坚实的支撑。

从2.0版的全面落地到3.0版的稳步推进，按病种付费的迭代升级，体现了从“粗放式打包”向“精细化分组”、从“静态标准”向“动态调整”的持续优化。这一过渡阶段，既要巩固2.0版在精准分组、赋能专科、保障权益等方面的成效，也要有序推进3.0版的优化完善，确保改革不中断、成效不打折。按病种付费3.0版分组方案拟于2026年7月发布，2027年1月正式执行，将进一步打通医保支付与临床实际的堵点，体现医生技术价值，优化医保资源配置，持续向医保、医疗、患者三方共赢的目标迈进。（国家医疗保障局）

冷锋

医保支付方式改革有关情况介绍（第3期）

2019年按病种付费改革启动以来，基金支出总量持续增长，同时通过优化分配结构、完善激励约束机制，实现了医保基金、医疗机构与参保群众的多方共赢。改革不仅保证了医保基金的平稳运行，更引导医疗资源优化配置、医疗机构规范运营，为医疗卫生事业高质量发展提供了有力支撑。

按病种付费改革不影响医保基金支出的总量

2025年，全国基本医保基金收入3.59万亿元，基金支出超过3万亿元。基金支出的主要流向是定点医疗机构和定点零售药店，其中定点医疗机构占绝大部分，医保基金一直以来也是医疗机构收入的重要来源。

2019年以来，医保基金累计支出17.78万亿元，年均增速6.81%，持续保持较快增长，按病种付费并没有减少基金支出的总量。

按病种付费以总额预算管理为前提，因此医保部门要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则确定，在统筹考虑物价水平、参保人员医疗消费水平等因素情况下，确定医保基金向统筹地区内定点医疗机构支付的区域总额。也就是说，在保证基金安全可持续的情况下，医保部门在制定区域总额时会考虑一定影响因素，保持总额的“惯性增长”。

在区域总额增长的前提下，各地用于按病种结算的医保资金也呈增长趋势。2025年按病种付费结算医保基金约9155.2亿元，占符合条件医疗机构结算住院基金总额（不含异地）的89.3%，较2024年增长约9.3个百分点。

按病种付费优化医保基金分配结构

按病种付费以主要诊断相同，手术操作和医疗资源消耗相似为标准对病例进行分组，通过将原来的以医疗服务项目、药品、耗材等为付费单元转化为以病种为付费单元。2025年全国各统筹地区已全面落地方案实行2.0版分组方案，贵州、云南、青海等省份的部分统筹地区直接使用了国家版分组。浙江、广西等省份在省级层面上制定了全省统一的病种分组方案，其中DRG细分组数量多在650-850组之间，DIP病种库多在6000-9000个病种之间。

各地还结合实际制定了符合基层医疗机构收治的病种，如江苏制定了DRG基层病种50个，山东制定DIP基层病种105个，在统筹地区内基层病种实行“同病同付”，有效支持基层医疗机构收治相应病例，引导资源下沉，促进分级诊疗。针对高级别医疗机构收治的疑难重症，医保部门规定如果资源消耗明显超出病种支付标准，或使用了有价值的新药耗新技术等，医疗机构可以申请特例单议，符合条件的可以按项目付费。这样一来，通过医保支付的引导作用，既促进了“常见病”在基层就诊，又引导高级别医疗机构找准功能定位，多收治疑难重症，提高诊疗技术水平。

此外，部分地方医保部门在制定按病种付费政策时，还会针对部分医疗机构、部分学科完善个性化支付政策，如，针对医疗机构收治老年患者较多，对老年病例较为集中的病种提高相应权重或分值，体现对医疗机构的支付倾斜。对妇产、儿科等任务繁重但相对弱势的学科，医保支付也有相应支持政策，因此以病种为付费单元不仅能调节机构间的资金分配，也能有针对性的调节不同学科、科室间的资金分配。

结余留用资金支持医疗机构健康发展

在按病种付费“结余留用、超支分担”的激励约束机制作用下，医疗机构逐步转变运营思路，不再盲目追求收治患者数量、扩大运营规模，而是更注重控制成本、规范诊疗，提升资源利用效率，杜绝资源浪费。一些管理好、适应改革要求的医疗机构获得了医保结余资金，使原来按项目付费时期可能被过度消耗的医保基金变成了医疗机构的“阳光收入”，如河北、河南2025年全省获得结余留用基金的医疗机构数量分别为2212家、3436家，同比分别增加了54.6%、36.6%，结余留用金额为8.56亿元、15.1亿元，同比分别增加161%、14.6%。医疗机构可以将结余留用资金作为正常业务收入，用于机构建设、学科发展和人员绩效，医保基金真正成为医疗机构的“赋能金”。（国家医疗保障局）

冷锋

医保支付方式改革有关情况介绍（第4期）

特例单议机制是按病种付费的重要配套措施，主要针对医疗机构收治住院周期长、医疗费用高、应用新药新技术、病情复杂危重或需多学科联合诊疗等不适宜纳入按病种付费的特殊病例，医疗机构提出申请，医保部门组织专家评审后，符合条件的可调整为按项目付费或适当提高支付标准，以实现合理支付。

特例单议例均医保基金支出近3万元

从政策设计看，特例单议病例的医保支付水平理应相对较高。因2025年度清算尚未完成，从目前情况看，2025年全国特例单议申请病例243.5万例，审核通过207.1万例，医保基金支出约612.6亿元，相当于进入特例单议的病例次均医保基金支出约2.96万元（特例单议数量原则上为DRG出院总病例的 5%或DIP出院总病例的5‰以内）。

河南省2022年至2024年特例单议病例累计追加补偿已超过40亿元，2025年追加补偿9.01亿元，充分发挥了医保支付对医疗服务行为的支持调节作用。上海市2025年特例单议申请病例52777例，通过52408例，通过率99%，医保基金支付金额29.59亿元，结算追加金额15.60亿元，有效覆盖了复杂重症患者的合理费用支出，降低成本因素对诊疗决策的影响。

特例单议病例审核通过率稳定在80%以上

随着制度建立与不断完善，各地不断优化申报流程、创新评审方式、压缩结算周期，目前全国各地特例单议病例实行按季度组织申报，部分地区已压缩至按月开展。河北省推行“随时申报、及时审核、按月拨付”管理模式，按时办结率在95%以上，单月结算规模约8000万元，改善医院资金回流情况。福建省印发相关文件，明确特例单议申报条件、申报程序、审核流程、结算办法等内容，建立全省统一的审核信息系统平台，实现特例单议病例的快速筛选、推送与评审。云南省实施“双盲+线上”评审机制，通过隔离申报主体信息，线上闭环开展评审工作，有效规避人为干预，进一步保障评审公平公正。

特例单议审核通过率常年保持较高水平，2025年全国特例单议病例审核通过率约为85.1%。广东省和天津市2025年特例单议申请病例数量分别为66009例、36772例，通过率达到97%，覆盖大部分特例病例，激励医疗机构复杂重症收治与新技术应用的参与度。特例单议机制在临床一线平稳落地，有效消除了医疗机构在收治复杂危重病例方面的制度性顾虑，为临床创新应用提供了可靠支撑。

特例单议有效赋能医疗机构发展

特例单议机制有效破解医疗机构在疑难重症、新技术应用中的医保结算痛点，切实减轻资金垫付压力，显著提升医院运营获得感。

青海大学附属医院2025年通过特例单议获得追加超过千万元，开展新药新技术治疗的病例数由2024年的43例增加至156例，医疗机构开展高水平诊疗技术的能力显著提升，按病种付费改革支持医疗机构发展和使用新技术。

蚌埠医科大学第一附属医院2025年特例单议病例获批追加8601万元，该院医生表示日常收治老年重症、合并症患者较多，特例单议月度拨付机制有效缓解医院大额垫资压力，让医院敢于承接超高难度重症病例，开展新技术也无后顾之忧。（国家医疗保障局）

冷锋

医保支付方式改革有关情况介绍（第5期）

为深化支付方式改革、提升医保治理效能、赋能医疗机构高质量发展，国家医疗保障局印发通知，明确各地组建医保数据工作组，常态化公开医保基金运行数据，定期向定点医药机构“亮家底”，以数据透明化、应用精准化推动医保治理与医疗机构发展双向赋能、同频共振。2025年各地开展线下发布900余次。数据发布内容不断丰富，形式不断创新，已成为连接医保与医疗机构的坚实纽带，更是新时代医保赋能医疗机构高质量发展的闪亮名片。

公开数据“亮家底”，以对标赋能激活内生动力

各地医保部门积极推动数据工作组建设，主动向社会、向定点医药机构晒出医保基金“明细账”、医疗服务“成绩单”，形成了上下联动、全域覆盖的工作格局。

各地立足实际创新数据公开模式，丰富公开内容。不少地区医保部门积极争取地方党委、政府支持，将数据公开作为检验医保数智化发展和治理能力提升的实践平台。甘肃建立省、市、县三级联动公开机制，主动邀请相关部门参与数据发布，扩大数据公开影响力；福建三明每月通过微信公众号公布基金运行数据，实现数据直达医疗机构。

“医保数据工作组发布的横向对比数据，为医院运营分析和精细化管理提供了精准支撑，实现了从‘经验管理’向‘数据赋能’的转变”，广西医科大学第一附属医院运营办公室负责人说到。依托医保公开数据，医院可精准开展运营分析，对各科室、各主诊组、各病组的成本构成进行分析，定位耗材浪费、药品不合理使用等痛点，优化管理策略与诊疗路径，推动医院向“主动对标、精准管理、提质增效”转变，以数据赋能高质量运营。

精准画像“明差距”，以数据助力精细管理

医保数据工作组依托全国统一医保信息平台，为医疗机构定制“一院一档”精准数据画像，涵盖宏观基金收支与微观诊疗细节，让数据“看得懂、用得上、有实效”，推动医疗机构精细化管理水平显著提升。辽宁部分统筹地区搭建医保数据“直通车”，医疗机构可通过移动终端实时查看数据，精准把握运营状况；安徽针对不同层级医疗机构特点开展个性化数据分析，提供定制化“体检报告”；广西南宁推行“一院一表”精准服务，累计发放DRG付费指标数据上千份，有效规范诊疗行为。

过去医院管理多依赖经验判断，如今借助数据工作组的分析报告，能快速锁定运营痛点，让数据真正转化为提质增效的新动能。陕西榆林某三甲医院大叶性肺炎2024年次均费用高于支付标准，存在病种超支情况。经当地医保数据工作组分析，治疗过程中该医院对大部分大叶性肺炎病例开展心肌酶谱和乳酸脱氢酶检验等用于心肌炎诊断的检查项目，增加了医院的成本。相关数据发布后，该医院主动规范行为、控制成本，2025年下半年，该医院大叶性肺炎病种次均费用降幅约30%，该病种由超支转变为结余。

协同共治“聚合力”，精准守护基金安全

医保数据工作组打破医保与医疗机构间的信息壁垒，构建“医保牵头、医院参与、协同共治”的良好格局，为医保基金安全运行筑牢防线。

各地工作组聚焦基金运行风险点，强化数据比对分析：黑龙江大庆市定期告知医疗机构结算清单质控、结余超支等情况，精准防范填报不规范问题；江苏南京打造“医保高铁”信息数据平台，实时公告病组费用排行、风险提示等内容；广西玉林重点监控各DRG组运行趋势，及时反馈病案编码、费用不合理等风险点，推动问题早发现、早整改；山东济宁通过月告知、季公布机制，通报区域总额预算执行、重点病组运行等情况，有效防范基金跑冒滴漏。（国家医疗保障局）

冷锋

医保支付方式改革有关情况介绍（第6期）

2025年1月，国家医保局联合财政部印发《关于有序推进省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理的通知》（医保办函〔2025〕3号），立足深化医保支付方式改革核心目标，聚焦规范省内异地就医诊疗行为，构建统一规范、安全高效的异地就医医保支付机制，为各地工作提供坚实政策支撑，引导群众有序合理就医。

省内改革落地见效，基金使用效能持续提升

我国医保支付方式改革正纵深推进，按病种付费2.0版分组方案已在全国符合条件的统筹地区及医疗机构全面落地，短期住院病例普遍实行按病种付费。目前，全国各省份均已全面开展省内异地就医按病种付费工作，将省内异地住院直接结算费用纳入就医地DRG/DIP付费管理，切实实现“同城同病同付”。

通过规范付费标准、强化过程监管，省内异地就医次均费用增速有效放缓，过度医疗、重复检查等现象得到明显遏制，医保基金使用更趋精准高效。同时，各地依托国家医保服务平台APP等线上渠道，优化线上线下备案服务，精简办理材料、压缩办理时限，提升异地就医备案及结算便民度。广东省统筹区域发展差异，全域推行按病种付费医保改革，落实全流程智能审核，实现市域医保互通，切实减轻参保群众负担。江西省实现省内异地就医住院按病种付费统筹地区全覆盖、住院类定点医疗机构全覆盖，病种覆盖率不低于90%、医保基金覆盖率不低于70%，全省改革稳步推进、有序落地。

省内结算持续扩容，民生保障底盘不断夯实

随着省内异地就医结算政策不断完善，各地持续扩大定点医药机构覆盖范围，打通结算壁垒，省内异地直接结算人次、医保基金支付金额逐年攀升。各地聚焦群众垫资、手工报销繁琐等痛点，拓展结算服务场景，完善住院、普通门诊、慢特病等结算功能，推动定点机构全覆盖。
安徽合肥、蚌埠、芜湖三市自2025年7月正式启动省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，采取“预算管理、月度预拨、年终清算”结算模式，月度预拨比例原则上不低于应拨费用的90%。2025年下半年，三市共结算异地就医住院病例38.18万人次，基金支出23.19亿元，改革平稳有序。湖北省建成全省一体化结算系统，打通17个市州链路，实现全场景直接结算，2025年省内异地就医住院纳入按病种付费结算35.39万人次，基金支付23.86亿元，全面取消备案，解决群众垫资报销难题。

地方实践多点示范，精准引导就医有序分流

各地立足区域医疗资源布局，因地制宜推进改革，以支付杠杆优化就医秩序，成效显著。广西2025年区内异地住院直接结算122.11万人次，其中91.06%纳入按病种付费管理，统筹基金支付56.79亿元，住院次均费用同比下降10.65%，通过规范备案管理、设置分级就医差异化报销待遇等举措，有效引导群众基层首诊、分级就医，优化全域就医分流格局。
广西梧州市参保居民钟某因风湿性心脏病需住院行换瓣治疗，考虑到省内异地住院按病种付费直接结算政策，医保结算流程优化，就医报销更便捷，他就近选择在南宁区级医院住院，住院总费用99000元，医保报销51000元，比去外省就医报销比例更高，从而避免患者个人垫资、减轻患者自负费用，同时也减轻患者跨省奔波。（国家医疗保障局）

夜魅

医保支付方式改革有关情况介绍（第7期）

国家医保局持续推进以按病种付费为核心的医保支付方式改革，自2019年启动DRG/DIP试点、2021年实施三年行动计划，到2025年出台全国统一管理办法，该项改革已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”，步入以赋能医疗机构能力提升为核心的深化新阶段。改革坚持“价值付费”导向，推动医疗机构诊疗能力提升、运行效率提高。

提质增效：实现“三方共赢”的改革格局

按病种付费改革的核心，是实现减轻群众就医负担、提升医保基金使用效率、推动医疗机构高质量发展，达成三方共赢。以全国首批DRG支付方式改革试点城市重庆为例，截至 2025 年 12月，全市已有 1663家医疗机构纳入实际付费，医保结算清单上传病例入组率 99.8%，部分医疗机构基金结算与申报医保费用之比超过100%，获得了病种结余资金，患者次均费用降低 9.73%，自付费用下降 15.57%。

CMI提升：驱动诊疗能力向高难度迈进

三级医院以疑难危重症为发力点，将CMI值融入核心考核体系，实现诊疗能力从“兜得住”向“治得好”的跨越，以诊疗能力提升带动整体服务能级跃升。厦门大学附属第一医院通过减少对床位使用率的考核、强化对外科手术和四级手术量占比的考核、鼓励内科开展操作类新技术新项目、开展日间诊疗病房等举措，仅用半年时间就将全院CMI值从1.08提升至1.28。上海市第六人民医院通过数智运营管理体系建设，全院CMI由1.29提高至1.35，进一步凸显了三级医院在疑难危急重症诊疗方面的功能定位。

精细化管理：“数据驱动”提升精细化水平

按病种付费改革正深刻重塑医疗机构的管理逻辑，引导医疗机构建立精细化的运营管理体系。例如上海市杨浦区构建涵盖改革创新、服务质量、费用管理等核心指标的定点医疗机构评价体系，引导医疗机构提升精细化管理水平。南京、合肥等地将病案质控作为精细化管理的突破口，提高病案质量，保证医院数据真实性、规范性和准确性，实现病种单元运营管理的全面提升。正是这种从“经验管理”到“数据驱动”的转变，为医疗机构高质量发展奠定重要基础。（国家医疗保障局）

沉淀

医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）

推进按病种付费为主的多元支付方式改革，是医保发挥战略性购买作用、赋能医疗创新的核心抓手。支付方式改革坚持尊重临床、包容创新、分类引导、动态适配，既守住基金可持续底线，又从资金保障、资源激励、方向引导、数据支持四方面，全方位支撑临床技术、诊疗模式、学科建设、医药协同创新发展，推动医疗服务从规模扩张转向质量效益驱动。

分组逻辑、包容创新

DRG/DIP是以大数据为基础、资源消耗为标尺，动态调整的分组设计，与特例单议等配套机制共同构建起包容新技术、新疗法、新药械、复合诊疗的制度基础。如器官移植、新生儿疾病、多发严重创伤等，在DRG中直接先期单独分组，不进入常规组，优先识别创新程度高、资源消耗大的病例。在细分组层面，通过 MCC（严重合并症或并发症）、CC（合并症或并发症）分层，复杂病例匹配更高病组权重，覆盖创新治疗增量成本。DIP对新增微创、靶向、介入等创新操作单独生成核心病种，兼顾分组稳定性与创新性。

动态分组、吸纳创新

医疗技术进步日新月异，为使分组方案更加体现临床实际，国家医保局出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18 号），明确提出分组方案原则上2年调整一次。2025年8月份开始，国家医保局组织按病种付费3.0版分组方案调整，目前已形成初步调整方案，正在征求意见。如手术机器人作为创新技术，由于对患者创伤小、疼痛轻、恢复快的特点，已有多学科应用于临床，在DRG3.0分组方案中，根据是否使用机器人辅助手术细分DRG组，共形成9个伴机器人辅助手术组；在DIP3.0版初步分组方案中，在膝关节病、腰椎和骨盆骨折以及股骨颈骨折等病种中设立相应分组。

特例单议、保障重症

分组方案不能覆盖所有病例，临床上会遇到病情复杂、多学科联合诊疗以及使用新药新技术等少数病例，为此，国家医保局配套出台特例单议政策。按政策要求，特例单议病例数占DRG出院总病例的5%以内，占DIP出院总病例的5‰以内。目前，全国一半统筹地区采用DRG付费，一半统筹地区采用DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。从2025年全国面上特例单议申报情况看，DRG付费地区申报比例平均为2%，DIP付费地区申报比例平均为4‰。全国特例单议申请病例267.4万例，审核通过232.4万例，通过率为86.9%；医保基金支出约644.73亿元，通过特例单议审核的病例次均医保基金支出2.77万元。特例单议全面实施，有效打消医疗机构收治危急重症病例、使用创新药耗的顾虑，让群众看病就医更踏实、更有保障。

降本增效，主动创新

按病种付费改革引导医院主动优化临床路径，提升服务效率，形成按病种付费结余。结余资金由医疗机构留用，可作为医疗机构发展资金和绩效奖励，进一步鼓励医疗机构降本增效，主动创新，形成 “技术创新—CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）升高—结余留用—持续投入创新”的良性循环。如连云港市病种付费改革以来三级医院CMI值上升约24个百分点，医疗机构收治疑难重症病例的能力和比例稳步提升。新疆推动医疗机构从“规模扩张型”向“质量效益型”转变，医疗机构主动加强成本管控、优化诊疗流程、提升医疗技术水平，医疗资源配置更加合理，2025年全区三级医疗机构CMI指数由1.21提升到1.58，更倾向于急难重症疾病的诊疗，部分三级医疗机构外科手术主要集中于三、四级手术，常见病、基础病向二级、一级医疗机构分流，有力促进了分级诊疗。（国家医疗保障局）

特么那

医保支付方式改革有关情况介绍（第9期）

从“亮家底”到“强赋能”，从“单向发布”到“多方共治”，医保数据发布工作正经历深刻变革。2024年以来，国家医保局系统梳理形成涵盖基金运行、支付方式、医疗机构服务等指标体系，依托全国统一医保信息平台建立医保数据工作组功能模块，为各地数据规范化发布奠定基础。各地医保部门积极探索，将AI智能体、病种画像、穿透式分析等数智技术深度融入实践，走出一条数据驱动、多方协同、精准赋能的医保治理新路径。截至目前，全国统筹地区基本完成2025年清算后的数据发布工作（具体发布情况附后）。

标准引领，统一全国数据“度量衡”

2026年国家医保局在总结地方实践基础上，持续聚焦“钱”“效”“错”升级数据发布指标体系，形成9大类56项核心指标，覆盖基金收支、基金结余、支付方式、医疗机构服务情况等多个维度。指标体系既注重宏观运行“全景呈现”，又强调微观医疗行为“精准透视”。例如时间消耗指数、费用消耗指数等效率指标，能直观反映医疗资源使用效率；门诊住院人次比、医保外费用占比等重点指标，可有效监测异常行为。各地依托这一标准框架，结合本地实际开展数据应用，实现“全国一盘棋、地方有特色”。

数智支撑，地方实践搭建数智赋能新场景

（一）陕西榆林：AI智能体全流程嵌入，构建三层递进发布体系

2026年5月，榆林市实现AI智能体全流程嵌入医保数据发布，构建“常规指标播报一政策专题解读一病种诊疗分析”三层体系。创新运用AI数据智能体，从全市到医院、从科室到病组，聚焦结余留用、中医倾斜、特例单议、数据赋能四类专题开展多层级穿透分析。以脑梗死为例，智能体对比静脉溶栓、机械取栓、支架三种常见治疗方式，发现本地2025年脑梗死患者中，静脉溶栓及取栓治疗率仅为3.31%，诊疗结构呈现重介入、轻溶栓，重手术、轻基础急救的情况。此外，开展心力衰竭、呼吸衰竭、蜂窝织炎、脑性瘫痪及冠脉支架植入等5个病种专题分析，精准锁定5家医院408例异常病例、涉及医疗费236.57万元，发现检查缺失、无指征检查、高套分组等异常行为，真正实现数据从“看得见”到“用得上”。

（二）黑龙江哈尔滨：病种画像+AI智能体，构建全链条闭环监管体系

哈尔滨市以病种分析智能体为核心，打造“病种画像+AI智能体”全链条智能监管体系，形成“定位—分析—处理—跟踪”闭环。一是智能扫描。围绕结算量大、发病率高等维度遴选10个重点病种，依托大数据和AI开展智能筛查，累计识别高频问题项目237项、高频遗漏项目89类。二是精准识别。运用大模型对高编高套、低标收治、过度诊疗等异常行为进行智能定性与研判，实现提前预警、及时约谈，识别疑点问题涉及医疗费用约202万元。三是动态追踪。对典型病种的费用结构与诊疗行为深度分析，推动监管视角从“基金支付了多少”向“为什么支付、支付是否合理”转变。同时建立“月告知、季公布、年通报”常态化反馈机制，以“DRG病种诊断书”形式推送至医疗机构，持续跟踪改进，实现从“一次发布”到“持续跟踪”的跨越。

（三）辽宁大连：医共体穿透分析，精准导航基层发展

大连医保数据发布工作持续迭代，从早期“亮家底”发展为覆盖全市数据、专科横向对比、机构深度剖析的数智赋能体系。数据显示，医共体收治病例以常见病、基础病为主，辖区居民就诊占比较高，与区域群众需求相契合；同时反映出参保人员及相关病组向医共体外外流情况，为补齐服务短板提供参考。数据穿透至MDC-ADRG-DRGs，清晰展示费用结构、病组结构、例均成本等指标，以及部分机构检查费、化验费等单项指标与均值间的差异，为医疗机构优化费用结构、改进存在问题提供精准导航。

多点开花，全国医保数据发布持续深化

全国各地医保部门以国家参考指标体系为指引，积极创新。如江苏南京打造“医保高铁”信息数据平台，率先使用国家2026版底稿指标进行医保数据发布，同时邀请兄弟城市观摩学习，实现“一帮一、一对红”；安徽蚌埠充分发挥财经类院校数据分析能力，探索医保数据发布工作中“政校合作、研用结合、数据驱动、改革联动”，2025年度清算完成后数据发布委托安徽省财经大学开展病种专题分析；四川成都、眉山、广元等地开展定向数据发布，精准“亮家底”，全国形成“一盘棋、百花齐放”的生动局面。

从AI全流程嵌入到病种画像闭环监管再到医共体穿透式分析，实践证明，医保数据发布不仅是“亮家底”的公开透明，更是“强赋能”的精准治理；既是事后反馈，也是事前预警和事中引导。医保、医疗、医药同属一个生态圈，唯有数据共享、信息互通、行动同向，方能实现多方共赢。（国家医疗保障局）

特么那

医保支付方式改革有关情况介绍（第10期）

按照《按病种付费分组方案3.0版调整工作方案》要求，自2025年8月起，国家医保局部署启动了3.0分组方案的调整工作，先后完成了技术指导组人员组建、数据采集、意见收集汇总、临床论证、DRG/DIP3.0版方案征求意见等工作。整体来看，3.0版调整工作蹄疾步稳、顺利推进，显现出“部门协同更加紧密”“参与专家更加权威”“组织工作更加周密”“听取意见更加广泛”四大特点。

部门协同更加紧密

为使3.0版分组方案更贴合医疗机构发展实际，体现部门协同，国家医保局主动加强与国家卫生健康委、国家疾控局等部门协同，组织了多次面对面沟通。国家卫生健康委医政司推荐相关专家参与DRG/DIP技术指导组工作，来自医院管理研究所、卫生发展研究中心、妇幼中心等科研单位在内的21名专家全程参与工作，为分组调整贡献了智慧和力量。同时，国家卫生健康委医政司、医院管理研究所还协调中华医学会、中华口腔医学会相关专业分会专家参加临床论证，有效保障了分组调整工作的顺利开展。

参与专家更加权威

3.0版分组调整工作参与专家的数量、层次都可以说是“历次之最”。DRG方面，中华医学会、中华口腔医学会共推荐168名专家参与临床论证，各专业组的组长由相关专业分会主委、候补主委担任，参与论证的专家主任委员34人，副主任委员33人，一些专业（如泌尿外科），参与论证的专家均为副主委以上委员，确保了临床论证意见的权威性。DIP方面，今年首次大规模开展分组调整的临床论证工作。来自两个学会、部分地方医院的97名专家参与了临床论证。此外，还有近百位来自全国各地医院的医保、编码和统计等领域专家共同参与论证。

随着支付方式改革的深入推进，医疗机构对病种付费的关注度持续提高，认识和理解也不断加深，对改革的精细化、规范化要求也更高。3.0版分组调整历时近10余个月，规范化完成数据采集、意见收集、座谈交流、临床论证、形成分组建议、方案测试、征求意见等工作。所谓“慢工出细活”，可以说分组调整的每个工作环节都是经过充分研究、广泛征求意见确定的，收集到的每条意见都经过了专家们的认真讨论，采集到的每条数据都记录了医疗机构真实的医疗服务，专家论证的每个病种都是体现了严谨科学的专业精神。

听取意见更加广泛

分组方案调整始终注重突出问题导向，健全意见收集机制，广泛面向社会公开收集意见。线上通过医保服务平台APP、局官网和微信公众号、微信和支付宝小程序、书面定向收集等方式收集意见建议。线下组织5场医疗机构面对面座谈交流，参加座谈的医疗机构涵盖不同级别、类型、举办主体；组织2场临床论证情况介绍活动，邀请感染疾病科、新生儿科、肿瘤科等10个专业领域的DRG/DIP临床论证专家介绍本领域临床论证情况，现场参与人数超过300人次。此外，国家医保局就3.0有关调整情况及时在局官网和微信公众号刊发相关宣传稿件，央视网、新华网、21世纪经济报道等10余家媒体做了宣传报道，受到社会各方特别是医疗机构、广大医务工作者的高度关注，取得较好社会反响。

3.0版分组方案调整工作收官在即。下一步，国家医保局将按程序将3.0版分组方案向社会公开发布，并第一时间做好政策解读、宣传培训等工作。（国家医疗保障局）