青海省医疗机构制剂室检查验收标准

孙华

关于印发《青海省医疗机构制剂室检查验收标准（2024年版）》的通知

青药监药注[2024]5号

各市、州市场监督管理局，局机关各处室、局属各单位，各医疗机构制剂单位：
       为加强和规范医疗机构制剂配制行为和制剂室标准化、规范化管理，进一步强化医疗机构制剂质量监督管理，持续推动我省中藏医药高质量发展，根据《药品管理法》及其《实施条例》《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》《医疗机构制剂配制监督管理办法（试行）》《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》（GPP）等法律法规及规范，总结积累全省医疗机构制剂质量提升三年行动（2022年—2024年）制剂室检查验收经验做法，省药品监管局研究制定了《青海省医疗机构制剂室检查验收标准（2024年版）》，现印发给你们，请认真贯彻、严格执行。

       本验收标准自印发之日起执行，新申办医疗机构制剂室、配制地址变更、配制范围变更，以及换发《医疗机构制剂许可证》按本标准进行检查验收。同时，作为全省医疗机构制剂室日常监管或专项检查的依据。
                                                                                                  青海省药品监督管理局
                                                                                                         2024年12月9日




附件：

青海省医疗机构制剂室检查验收标准（2024年版）

一、制订依据
根据《药品管理法》及其《实施条例》《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》《医疗机构制剂配制监督管理办法（试行）》《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》等法律法规、部门规章。

二、评定原则
1.本标准分为人员与机构、厂房与设施、设备、物料、卫生、配制管理、质量管理、其它等8大项，共设评定条款93条，总分500分。其中设关键条款8条（条款号前加“**”）；重点条款15条（条款号前加“*”），每条满分为10分；一般条款70条，每条满分为5分。
2.检查评定时，按医疗机构配制制剂类别确定具体检查条款。
3.合格评定原则：关键条款（带“**”号条款）为否决项，均应合格，重点条款（带“*”号条款）总合格率不低于90%，即重点条款总评分应≥140分，一般条款每项视检查实际情况分别可评0分、3分、5分，总合格率不低于60%，即一般条款总评分应≥215分。

三、评分方法
1.达到要求的系数为1；
2.基本达到要求的系数为0.6；
3.达不到要求的系数为0。

四、检查评定条款

孙华

一、人员与机构（11条,满分65分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
1-1	医疗机构应设置制剂质量管理组织，由主管院长、药剂科、制剂室、药检室等相关部门负责人组成，对制剂质量负责。	5
1-2	医疗机构制剂室应直属药剂科领导（或独立设置），包括配制、检验两部分。	5
*1-3	制剂室应配有药学（或相关专业）技术人员，药学（或相关专业）技术人员所占比例不得少于制剂人员总数的50%。	10
*1-4	制剂室和药检室负责人应具有大专以上药学（或相关专业）学历，或具有主管药师（或相关专业中级）以上技术职称，熟悉药品管理法规，具有相应管理的实践经验，对工作中出现的问题有作出正确判断和处理的能力。	10
*1-5	制剂室负责人、药检室负责人、制剂质量管理组织负责人应当为本单位在职专业人员，且制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。	10
1-6	从事制剂配制操作的人员应具有中专以上药学（或相关专业）学历，或药士（或相关专业职称），应经专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能。	5
1-7	药检室检验人员应具有大专以上药学（或相关专业）学历，或药师（或相关专业初级职称），应经专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能。	5
**1-8	制剂室应根据配制品种数量及剂型种类配备相适应的检验人员。    ⑴制剂品种数50种或剂型3种以下，配备药检人员应不少于2名，质量检验、质量管理各1名；    ⑵制剂品种数在50～100种或剂型5种以下，配备药检人员应不得少于3名，其中质量检验2名、质量管理1名；    ⑶制剂品种数在100～150种或剂型8种以下，配备药检人员不得少于4名，其中质量检验、质量管理各2名；    ⑷制剂品种数在150～250种或剂型10种以下，配备药检人员应不得少于5名，其中质量检验3名、质量管理2名；    ⑸制剂品种数在250种以上或剂型10种以上，配备药检人员应不得少于6名，其中质量检验4名、质量管理2名）。	否决项
1-9	凡有特殊要求的制剂配制操作和药检人员应经相应的专业技术培训。	5
1-10	医疗机构制剂室负责人、质量负责人、药检室负责人发生变更的，应当在变更之日起30日内将变更人员简历及学历证明等有关情况报省药品监督管理部门备案。	5
1-11	应制订年度人员培训计划，对各类人员进行《药品管理法》《医疗机构制剂配制质量管理规范（试行）》等法规及专业技术培训，每年至少考核一次，并有考核记录备存。	5
二、房屋与设施（16条，满分80分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
2-1	制剂室应远离各种污染源。周围环境必须保证制剂质量的要求，距制剂室30米以内不得有公厕、锅炉房、太平间、传染病房、动物房以及其他污染源，10米以内不得有露土地面，外部环境要保持清洁。	5
2-2	制剂室内墙壁、顶棚、地面应平整、光洁，不得有脱落物和缝隙，应耐受清洗和消毒。	5
2-3	制剂室应具有与制剂要求相应的照明、温湿度调节、通风及“五防”（防尘、防污染、防蚊蝇、防鼠、防异物）设施。	5
2-4	制剂室的房屋和面积必须与所配制的制剂剂型和规模相适应。各工作间按制剂工序合理布局，人流和物流分开；一般区和洁净区分开；内服制剂与外用制剂分开；办公室、休息室与配制室分开。	5
2-5	各种制剂应根据不同的需要设置不同的操作间，每个剂型按工序划分操作岗位，进入洁净区应设有一次更衣、二次更衣和洗手、消毒等设施。	5
2-6	根据制剂工艺要求，洁净室内应划分空气洁净度等级，其微生物数和尘粒数应符合规定，并定期检测和记录。	5
2-7	配制前，制剂室主要的操作工作台必须用物理或化学的方法进行清洁、消毒或灭菌。不得使用普通的窗式空调器、电风扇送排风。	5
2-8	各制剂配制岗位应有防潮、排尘的措施，地面应无积水。	5
*2-9	中药材的前处理、提取、浓缩等必须与其后续工序严格分开；筛选、切片、粉碎等操作应有有效的除尘、排风设施。	10
2-10	洁净室内各种管道、灯具、风口以及其他公用设施在设计和安装时应避免出现不易清洁的部位。	5
2-11	洁净室应有足够照明，主要工作间的照度宜为300勒克斯（lux，简作lx）。	5
2-12	洁净室温度应控制在18～26℃，相对湿度应控制在45～65%（工艺有特殊要求的除外）。	5
2-13	制剂室应合理设置空调净化系统，洁净室的窗户、技术夹层及进入室内的管道、风口、灯具与墙壁或天棚的连接部位均应密封。空气洁净度等级不同的相邻房间的静压差应大于5帕，洁净室（区）与室外大气的静压差应大于10帕，并应送入一定比例的新风。	5
2-14	洁净室内安装的水池、地漏的位置应适宜，不得对制剂产生污染；100级（不包括局部百级）洁净区内不得设地漏。	5
2-15	制剂室应具有与所配制剂相应的原辅料、包装材料、成品等库房，通风应良好，有温湿度等控制措施。	5
**2-16	制剂室应设置药检室，具备独立检验能力；药检室的使用面积与设施应与其所开展的检验任务相适应。	否决项
三、设备（11条，满分35分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
3-1	制剂室应具有与制剂剂型和品种相适应的、符合制剂质量要求的设备、衡器、量具等，内服和外用制剂所用器具应分开。	5
3-2	设备的选型、安装应符合制剂要求，易于清洗、消毒或灭菌，便于制剂操作和维修、保养，并能防止差错和减少污染。	5
3-3	与制剂直接接触的设备表面应光洁、平整、易清洗或消毒、耐腐蚀，不与制剂发生化学变化和吸附制剂。设备所用的润滑剂、冷却剂等不得对制剂或容器造成污染。	5
3-4	应建立纯化水制备系统。纯化水的制备、储存和分配应能防止微生物的滋生和污染。储罐和输送管道所用材料应无毒、耐腐蚀，管道的设计和安装应避免死角、盲管。	5
**3-5	药检室应配备与配制品种相适应的检验仪器设备。    基本设备如下：气相色谱仪、液相色谱仪、天平（百分之一、千分之一、万分之一）各一台、紫外分光光度仪、显微镜、水分测定仪、崩解仪、箱式电阻炉、干燥箱、电热恒温培养箱、生化培养箱、生物安全柜、超净工作台、超声波清洗器、超纯化机、水浴锅等。    根据检验项目需配置的其他仪器设备：    （1）显微、薄层的检验：显微镜、马弗炉、小型粉碎机、展开缸等；    （2）中藏药材的检验：真空干燥箱、纯水机、挥发油测定仪、高效液相色谱仪、紫外分光光度计、气相色谱仪、离心机、振摇床、三用紫外分析仪、二氧化硫测定仪等；    （3）中藏药材农药残留、重金属检查：氮吹仪、原子吸收分光光度计、原子荧光光度计、微波消解仪等；    （4）药品稳定性考察、有效期研究确定：药品稳定性考察试验箱等。	否决项

孙华

**3-6	药检室应配备独立的检验室，总面积不得少于200平米。    检验室基本要求：    （1）一般理化室（具备水、电、通风设施）；    （2）天平室（需要具有防震功能的放置台）；    （3）高温室（放置干燥箱、马弗炉等设备，电负荷满足要求，需通风）；    （4）仪器室（显微镜等）根据需要设置；    （5）试剂室（有带锁试剂柜，需有通风设施）；    （6）标本室（应涵盖所有物料及伪品、代用品）；    （7）留样室（应涵盖所生产的所有品种、批号及数量，包括投料用中药材及辅料等）；    （8）微生物检验室（面积不少于80平米，具单独空调系统，布局合理，设置准备间、消杀间、培养间、微生物检验间和阳性对照间）；    （9）办公室、示教室。	否决项
**3-7	检验室应配备独立的微生物室，基本要求如下：    （1）整个微生物检验室分为准备间、培养间、微生物检验室、阳性对照实验室，需单独的空调系统，而且微生物室和阳性对照空调也需单独分开，C级洁净区、局部百级（生物安全柜），洁净区条件要满足要求；    （2）微生物检验室专供制剂微生物检验用；阳性对照实验室专供制剂菌检时阳性对照用；    （3）需满足人员、设备、环境、物料（培养基、样品、试剂）、检验、操作和消毒方法等要求。	否决项
**3-8	微生物室应配备与配制品种相适应的检验仪器设备。    基本设备如下：生物安全柜2台，培养箱2～3台，消毒锅1～2台，低温干燥箱、带锁冰箱、冰箱，带锁试剂柜、试剂柜，玻璃仪器，电热套，电脑，试剂，培养基和其他辅助设施和设备（洗眼器、消防设备、实验防护用品等）以及中国药典、卫生部药品标准、六省区藏药标准、青海省藏药材标准、青海省医疗机构制剂质量标准和一些与检验相关的常用工具书等。	否决项
3-9	用于配制和检验的仪器、仪表、量具、衡器等其适用范围和精密度应符合配制和检验的要求，应定期检定和校准，并有明显的合格标志。记录应至少保存1年。	5
3-10	应建立设备管理的各项规章制度，制定操作规程，并在设备显著位置有状态标识。	5
3-11	应建立仪器、设备档案，并有专人管理，定期维修、保养，并作好记录。	5
四、物料（9条，满分45分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
4-1	配制制剂的原（辅）料应从具有合法资质的供应商购入，应符合法定药品质量标准，合理贮存和保管，并在效期内使用；原药材应定期进行复检。	5
4-2	原（辅）料及包装材料应按规定进行入库前检验，符合标准后方可使用；内服制剂的辅料应符合药用和食用的标准。	5
4-3	没有药用标准的特殊原料应进行安全性等试验，并得到省级药品监督管理部门批准后方可使用。	5
4-4	各种物料要严格管理，合格物料、待验物料及不合格物料应分区存放，并有易于识别的明显标志。不合格的物料，应按有关规定及时处理。	5
4-5	各种物料应按其性能与用途合理存放。对温度、湿度等有特殊要求的物料，应按规定条件贮存。挥发性物料应存放在安全处，避免污染其它物料或引起燃烧，各种物料不得露天存放。	5
4-6	易燃、易爆、易制毒和其他危险品等试剂的贮存、保管，应严格执行国家有关规定。	5
4-7	物料应按规定的期限贮存，贮存期内如有特殊情况应及时复验。	5
4-8	制剂的标签、使用说明必须与药品监督管理部门批准的内容、式样、文字相一致，不得随意更改。	5
4-9	制剂的标签、说明书、包装盒（瓶、袋）等应按品种、规格、储存要求专库（柜）、专区分开存放，专人保管，按实际需要量领用；标签、说明书、包装盒（瓶、袋）出入库、销毁应有记录，不得流失。	5
五、卫生（10条，满分50分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
5-1	制剂室应制订卫生管理制度；并有防止污染的措施，由专人负责。	5
5-2	配制间内不得存放与配制无关的个人物品和杂物，配制中的废弃物应及时处理。	5
5-3	更衣室、浴室及厕所的设施不得对洁净室（区）产生不良影响。	5
5-4	配制间和制剂设备、容器等应有清洁规程，内容包括：清洁方法、程序、间隔时间、使用的清洁剂或消毒剂、清洁工具的清洁方法和存放地点等。	5
5-5	洁净室（区）应定期消毒，使用的清洁剂或消毒剂不得对洁净室（区）、设备、物料、成品等产生污染。消毒剂品种应定期更换，防止产生耐药菌株。	5
5-6	工作服的选材、式样及穿戴方式应与配制操作和洁净室等级要求相适应，并不得混穿。洁净室工作服的质地应光滑、不产生静电、不脱落纤维和颗粒性物质。无菌工作服必须包盖全部头发、胡须及脚部，并能阻留人体脱落物。	5
5-7	不同洁净级别房间使用的工作服（鞋、帽、口罩）应定期分别清洗、整理、必要时消毒或灭菌。洗涤时不应带入附加的颗粒物质。	5
5-8	洁净室仅限于在该室的配制人员和批准的人员进入。	5
5-9	配制人员不得化妆和佩带饰物，不得裸手直接接触药品。	5
5-10	制剂人员应建立健康档案，并每年至少体检一次。传染病、皮肤病和体表有伤口者不得从事制剂的配制和分装工作。	5
六、配制管理（15条，满分90分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
*6-1	配制制剂必须有处方、配制规程、标准操作规程，并有配制记录。配制规程、标准操作规程不得随意修改。如需修改时必须按制定的程序办理修订、审批手续。	10
**6-2	应对制剂室主要设备、制剂处方、配制工艺、质控方法的有效性按验证方案进行验证。当影响制剂质量的主要因素，如配制工艺或质量控制方法、主要原辅料、主要配制设备等发生改变时，以及配制一定周期后，应进行再验证。所有验证记录应归档保存。	否决项
*6-3	验证文件应包括验证方案、验证记录、验证报告、评价和意见、批准人等。	10
6-4	每批制剂均应按投料和产出的物料平衡进行检查，如果有差异必须查明原因，确认无潜在质量事故后，方可按正常程序处理。	5

孙华

6-5	每批制剂均应编制配制批号，并标明配制日期、贮存条件；效期制剂应标明有效期。	5
6-6	制剂用水必须符合《中国药典》规定；普通制剂应使用纯化水配制。	5
6-7	纯化水的水质应按《中国药典》规定定期进行检验，根据验证结果，规定检验周期。每次检验均应有详细记录。	5
6-8	每次配制后应进行清场，并应有清场记录，清场记录内容包含对配制环节物料和中间体的要求，对配制中出现偏差的记录和管理，特别是洁净区的要求和管理。每次配制前应确认无上次遗留物方可配制。	5
*6-9	不同制剂（包括同一制剂的不同规格）的配制操作不得同时在同一配制操作间内进行。	10
6-10	配制过程中应避免称量、过筛、粉碎等可能造成粉尘分散而引起的交叉污染。	5
6-11	配制过程中使用的容器、设备需有醒目的状态标志，应标明物料名称、批号及数量等。	5
6-12	配制制剂用的直接接触制剂的包装材料必须符合质量标准的要求。	5
*6-13	每批制剂均应有能反映配制各个环节的完整记录。操作人员应及时填写记录，记录要字迹清晰、内容真实、数据完整，并由操作人、复核人及清场人签字。	10
6-14	记录应保持整洁，不得撕毁和任意涂改，需要涂改时，更改人应在更改处签字并使被更改部分可以辨认，同时标注更改日期。配制记录应完整归档并保存至制剂有效期后1年。	5
6-15	制剂室应配备必要的工具书，如中国药典、医院制剂规范、制剂注解、制剂学、药品检验学等。	5
七、质量管理（10条，满分55分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分 说明
**7-1	医疗机构制剂质量管理组织和药检室分别负责制剂全过程的质量管理和检验工作。制剂经检验合格后，由质量管理组织负责人审查制剂配制全过程，决定是否发放使用。	否决项
7-2	药检室应按制剂规模、品种设立化学、生物、仪器等检测室，留样观察室，药材标本室等。制剂规模小的可酌情合并，并应符合检验工作的需要。	5
7-3	药检室应制订制剂的中间品、成品检验操作规程，建立取样、留样制度。	5
7-4	药检室应制定检验用设备、仪器、试剂、试液、标准品、对照品、滴定液、检定菌、培养基及试验动物等管理办法，并制定检验人员职责。	5
*7-5	药检室应能对制剂、原料、辅料、水质等依法定标准进行检验，对验方、秘方、协定方等的检验应按药品监督管理部门批准的方法检验。	10
7-6	对制剂成品要按规定检验。必须有完整的检验原始记录及所有批号的制剂检验报告单。检验记录的书写应规范，字迹要清楚，如有更改应有更改人签字，并有检验人、复核人签字，原始记录应保留至制剂有效期后1年。制剂成品检验报告单应有检验人、负责人签字。	5
7-7	所配制剂按质量标准检验合格后，方可用于临床 。制剂标签必须印制清楚，应标明品名、批准文号、规格、批号、适应症、用法用量、禁忌、注意事项、贮存要求、效期、内服、外用、眼用等。不同用途的制剂标志应明显。标签容纳不下的应附使用说明书。	5
*7-8	制剂成品发放前必须对配制记录、检验记录等进行审核。未经检验合格，质量管理组织负责人不得批准发放使用。	10
7-9	医疗机构制剂应按药品监督管理部门制定的原则并结合剂型特点、原料药的稳定性和制剂稳定性试验结果规定使用期限。	5
7-10	制剂通则规定的检验项目和医疗机构注册（备案）制剂品种质量标准中一般性检验项目原则上不得进行委托检验。对于重金属及有害元素、农药残留、黄曲霉毒素等确需委托检验的项目，应予说明并对委托方的资质资格进行评估，并有评估、委托合同相关证明资料。	5
八、其它（12条，满分80分）
序号	检查条款	满分	实得分	评分说明
8-1	制剂使用过程中发生了质量问题或不良反应时，应按有关规定进行记录、保留病例和有关检验、检查报告单等原始记录，填表及时向当地市场监督管理部门、卫生健康管理部门报告，并填报药品不良反应监测系统平台。相关记录至少保存1年备查；出现重大质量问题时，应第一时间向当地市场监督管理部门报告。	5
8-2	制剂在使用过程中出现质量问题时，制剂质量管理组织应及时进行处理，出现质量问题的制剂应立即收回，并填写收回记录。收回记录应包括：制剂名称、批号、规格、数量、收回部门、收回原因、处理意见及日期等。	5
8-3	制剂室应存有《医疗机构制剂许可证》及申报文件、验收、整改记录，年检、抽验及    监督检查文件及记录等。	5
*8-4	配制制剂品种应建立申请注册、备案制度，应有制剂品种注册、备案材料及批准证明凭证。	10
*8-5	制剂室应建立必要的（如岗位职责、配制管理、质量管理、文件管理、检验等）各项管理规章制度。使用的规章制度应为批准的现行文本，已撤销和过时的规章制度除留档备查外，不得在工作现场出现。	10
*8-6	制剂室应编制配制规程，内容包括：制剂名称、剂型、处方、配制工艺和操作要求，还应包括：原料、中间产品、成品的质量标准和技术参数及贮存注意事项，包装材料（容器）的要求。	10
*8-7	制剂室应制订标准操作规程。配制过程中涉及的单元操作（如加热、搅拌、振摇、混合等）具体规定应达到要求。	10
8-8	制剂配制过程的记录内容应包括：编号、制剂名称、配制日期、产品批号、各工序的操作者、复核者、清场者的签字。有关操作的设备、相关工序的原料用量、成品和半成品的数量、配制过程的控制记录及特殊情况处理记录。	5
8-9	制剂成品应有入库、贮存、养护、出库、召回等记录，记录应包括领用部门、制剂名称、生产日期、批号、剂型、产品规格、包装规格及数量等，账货相符，记录真实、准确、完整，凭证齐全、真实、合规。	5
8-10	制剂室应有原（辅）料、半成品、成品、包装材料的质量标准和检验操作规程。	5
8-11	制剂成品应有质量稳定性考察记录；应有批检验记录。	5
8-12	制剂室应每年制定自查计划，定期进行自查，并进行整改，有记录且应形成自查报告。自查报告内容应包括整改、跟踪记录，提出纠正和预防措施。	5