湖南省精神疾病急性期诊疗规范暨湖南省精神疾病慢性期诊疗规范

躺哈

湖南省精神疾病急性期诊疗规范

来源：湖南省医疗保障局


一、精神疾病急性期范畴
本办法中适用的精神疾病急性期范畴，要求参保患者应符合现行国际疾病分类与诊断标准中某一精神疾病的诊断，且至少存在以下情形之一：
（一）明显的精神症状（思维、情感、行为、认知、睡眠等）；
（二）潜在风险（自杀、攻击暴力、共患严重躯体疾病、生活自理困难等）；
（三）发生伤害自身或他人的行为；
（四）诊断不明确、治疗不合作或疗效不佳，需要调整治疗方案者。

二、精神疾病急性期的诊断
依据现行精神疾病国际疾病分类与诊断系统，结合可靠的病史、系统的精神状况检查（包括特殊情况的精神检查，如意识障碍患者、不合作患者）、仔细的体格检查及神经系统检查，科学、规范、必要的有效评估（智力测验、人格测验、精神症状评定量表等）、必要的实验室检查（包括常规筛查、毒理学检查、血药浓度监测）及特殊检查（脑电图、头颅CT及核磁），对急性期精神疾病患者进行诊断。
对于病情复杂、诊断不明的首诊患者或监护人或患者对再次诊断结论提出异议者，应由二级及以上的专科医生确诊。经培训考核合格的基层医疗机构精神科医生具备精神疾病的诊疗资质，可在机构内根据患者情况做出初步诊断后，转至二级及以上医院进行确诊。

三、精神疾病急性期的治疗
（一）治疗目标
1.改善主要精神症状，争取临床缓解；
2.预防自杀和冲动行为的发生；
3.将药物不良反应降到最低，防止不良反应的发生；
4.为恢复社会功能、回归社会做准备。

（二）治疗原则
急性期的治疗是精神疾病治疗的初期阶段，其治疗原则是快速有效地控制精神症状，避免患者对自己或他人产生危险性行为，同时力求避免副作用。在全面评估的基础上，采用个体化及综合治疗的理念，以药物治疗为主，结合物理治疗、心理治疗及康复治疗，对精神疾病患者进行及时干预和处理，并动态观察病情，适时调整治疗方案。

（三）治疗方式
1.药物治疗。按照精神疾病治疗指南，遵循“安全、早期、适量、足疗程、个体化用药”的原则开具药物治疗处方，小剂量开始，逐渐增减药量，一般1-2周加至治疗量，持续治疗6-8周。建议优先选用目录内药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种及优先选用集中招标采购中选药品。
急性期对于特殊的病人要特殊对待：
（1）器质性精神障碍患者应及早治疗病因，关注躯体情况，加强对症支持治疗。该类患者使用精神类药物要权衡风险、收益、谨慎使用，并从低剂量开始，缓慢加量，症状改善后需逐步减量或停止用药。
（2）重性精神障碍患者若病情需要，可采用药物进行紧急干预：拒食拒药的病人应考虑静脉给药或肌内注射给药或使用口崩片口服；兴奋吵闹的病人，由于口服药物起效速度慢且病人可能不配合，可以考虑使用肌内注射药物快速控制兴奋症状（如氟哌啶醇肌肉注射，氯硝西泮肌肉注射，齐拉西酮针剂注射）；对于患者及家属治疗依从性差的,可以考虑给予肌内注射长效剂（如利培酮微球和棕榈酸帕利哌酮注射液注射）。
（3）当精神疾病患者并存其他严重躯体疾病或合并严重并发症时，在治疗精神疾病的同时，应进行综合干预，积极治疗并存的躯体疾病或合并的并发症，按照医保药品目录管理政策规定使用疾病所需治疗性药品。
2.心理治疗。急性期患者住院初期以支持性心理治疗为主，住院中后期以支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗为主，同时根据患者的需求，开展正念团体、人际关系团体、巴林特小组等等团体心理治疗。
对急性期存在伤害自身行为或危险、危害公共安全或他人安全的行为或危险的患者，及时进行心理危机干预，必要时进行保护性约束。
3.物理治疗。急性期常用物理治疗包括无抽搐电休克治疗、经颅磁刺激、慢性小脑电刺激、脑电生物反馈、电针等。各种治疗应结合患者的具体情况选择，有机结合，以发挥更好的治疗作用。如：当急性期患者精神症状突出，存在明显的幻觉妄想、或表现兴奋躁动，或存在极大的自杀、冲动及伤人风险，或治疗不合作，表现违拗、木僵等，可采用国内外治疗指南推荐的无抽搐电休克治疗进行快速控制，确保病人安全。
4.康复治疗。急性期院内常用康复治疗包括心理健康教育、工娱治疗等。

（四）急性期平均住院日
急性期平均住院日一般小于等于56天，合并严重躯体疾病且需要特殊处理的精神疾病参保患者除外。精神疾病急性期治疗项目开展情况参考清单详见表2。

四、精神疾病急性期的管理
根据患者的病情严重程度、自理能力、危险性分级、是否存在急性药物不良反应、合并并发症及共患躯体疾病情况对患者进行分级管理。
（一）常规管理：对表现安静、生活自理、治疗合作、无并发症或并发症稳定、无其他躯体疾病或共患躯体疾病无需治疗的患者进行常规管理。
（二）强化管理：对兴奋吵闹、存在自杀自伤、伤人毁物行为或倾向、生活不能自理、治疗违拗、并存严重躯体疾病或并发症的患者，进行强化管理。

精神疾病急性期分级管理

项目	常规管理	强化管理
管理模式	开放式管理	封闭式管理
危险性评估	入院时、定期评估	入院时、按需进行严密评估
精神疾病治疗	立即进行	立即进行，按需进行紧急干预
药物不良反应处理	随访观察	立即处理
躯体情况评估	定期评估	严密评估、积极处理并发躯体疾病
转诊	必要时	转二级及以上定点医疗机构

五、并发症及合并疾病检查
急性期治疗时常见不良反应：常见过度镇静、体位性低血压、胃肠道反应、流涎、锥体外系不良反应、泌乳、月经不调、抗胆碱能反应等。
严重不良反应：包括恶性综合征、癫痫发作、血液系统改变、剥脱性皮炎、严重心电图改变、5-羟色胺综合征，药物过量中毒等。一旦发现必须及时转诊和处理。
预防严重不良反应发生，应当定期进行详细的体检、血常规、血糖、肝功能、肾功能、血糖、血脂、血电解质和心电图检查，必要时可增加其他相关检查（性激素、凝血功能、血药浓度监测等），并注意药物间相互作用。

六、需上转至二级及以上医院诊疗的标准
（一）需要采取紧急措施处理的急危重症患者或伴有严重躯体情况的患者；
（二）60岁以上老年患者和14岁以下少儿患者；
（三）病情复杂、诊断不明的首诊患者；
（四）妊娠和哺乳期妇女精神异常者；
（五）监护人或患者对再次诊断结论提出异议者。

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湖南省精神疾病慢性期诊疗规范

一、精神疾病慢性期范畴
本办法中适用的精神疾病慢性期治疗范畴，要求参保患者应具备以下条件：
（一）病种为以下6种重性精神病之一：精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞(伴发精神障碍)；
（二）患者经急性期治疗后疗效不显著；病情时好时坏、迁延不愈，生活无法自理；有危害社会或肇事肇祸风险和行为，要长期治疗和护理。

二、精神疾病慢性期的诊断
依据现行精神疾病国际疾病分类与诊断系统，结合可靠的病史、系统的精神状况检查、仔细的体格检查及神经系统检查，科学、规范、必要的有效评估、必要的实验室检查及特殊检查，对急性期精神疾病患者进行诊断。

三、精神疾病慢性期的治疗
（一）治疗目标
1.延缓疾病衰退、减少功能残疾；
2.提高生活质量；
3.最大限度恢复其社会功能；
4.预防肇事肇祸、维护社会稳定。

（二）治疗原则
慢性期应采用全病程的治疗理念，开展以药物治疗、心理治疗、物理治疗、康复治疗的综合治疗方式，其中以康复治疗为侧重点。精神病疾病的康复以功能训练、重返社会和提高生活质量为宗旨。

（三）治疗方式
1.药物治疗。在慢性期（巩固期和维持期）坚持药物治疗有助于精神症状进一步缓解，防止精神症状的反弹或复发，让患者更好的回归社会。慢性期患者精神类药物在治疗剂量下经过足疗程的巩固治疗可进入维持期，待症状控制后缓慢减药，以能保持良好的缓解状态为标准。有条件地区推荐使用新型精神类药物，以减轻药物不良反应，提高患者长期服药的依从性。
2.心理治疗。慢性期患者以支持性心理治疗及行为矫正为主，同时根据患者的需求，可开展家庭治疗、人际关系团体等心理治疗。
3.物理治疗。慢性期可结合患者的具体情况选用经颅磁刺激、慢性小脑电刺激、脑电生物反馈、电针等物理治疗，无抽搐电休克治疗一般仅在急性期使用。
4.康复治疗。慢性期以康复治疗为侧重点，制定切实可行的康复计划，对患者进行功能训练，帮助患者重返社会和提高生活质量。常用康复治疗包括心理健康教育、症状自我监控训练、工娱治疗、服药训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练等。

（四）慢性期平均住院日
慢性期治疗包括医院康复、日间康复和社区康复。院内康复时间一般控制在6个月。各地要加强资源整合，促进精神障碍患者社区康复与医院康复的衔接配合，构建满足精神障碍患者全面康复的服务网络。

四、精神疾病慢性期的管理
（一）分类管理
根据患者危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者开展分类干预。
1.病情稳定患者。指危险性评估为0级，且精神症状基本控制，自知力基本恢复，社会功能一般，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常的患者。
2.病情基本稳定患者。指危险性评估为1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者。
3.病情不稳定患者。指危险性评估为3-5级或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。

精神疾病慢性期分类管理

项目	病情稳定者	病情基本稳定者	病情不稳定者
管理模式	社区管理按需日间管理	日间管理按需院内管理	院内管理
转急性期治疗范畴	按需	必要时	立即
精神疾病治疗	原机构继续维持原治疗	原机构调整治疗方案	转二级及以上机构
危险性评估	定期	定期	按需严密执行
药物不良反应处理	随访观察	酌情处理	立即处理
躯体情况评估	随访观察	酌情处理	立即处理
转诊	必要时	必要时	立即

（二）管理类别的调整
视情况调整管理分类。对原有精神症状明显加剧，或者出现严重的并发症、合并症时（如严重的躯体疾病、严重的药物不良反应等），应及时将该类患者归为病情不稳定患者，并将其纳入精神疾病急性期治疗范畴。

五、并发症及合并疾病检查
慢性期治疗时常见并发症为体重增加及糖脂代谢异常，心血管系统不良反应、肝功能异常、迟发性运动障碍等。根据情况对症治疗，必要时减药、停药或换药。
预防严重不良反应发生，应当定期进行体检、血常规、血糖、肝功能和心电图检查，必要时可增加其他相关检查，并注意药物间相互作用。

六、需上转至二级及以上医院诊疗的标准
（一）采用两种以上化学结构不同的精神类药物足量足疗程治疗，病情控制不好的难治性精神疾病患者；
（二）精神症状明显反弹或复发，病情波动较大，临床处理有困难；
（三）合并新的严重躯体临床疾病或原有躯体疾病加重的患者；
（四）服用精神类药物后出现不能解释或难以处理不良反应的患者；
（五）基层医疗机构医生判断需上级医院处理的患者。