坚持为人民出政绩 推动医疗保障事业高质量发展

汇报

来源：中国党政干部论坛      作者：章轲 国家医疗保障局党组书记、局长

习近平总书记深刻指出：“共产党人必须牢记，为民造福是最大政绩。”医疗保障是一项重大的民生民心工程，关乎人民群众的健康福祉，其工作性质决定了医保系统必须以人民为中心、为人民出政绩。党的二十届四中全会强调“健全社会保障体系”“加快建设健康中国”“促进人口高质量发展”，对医疗保障工作提出了一系列明确要求。做好医疗保障工作必须认真学习贯彻党的二十届四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极回应人民群众和医药行业期盼，健全完善医疗保障政策举措，努力提升医保治理效能，以创新求突破、以实干出政绩，稳步推进医保事业高质量发展，不断增进人民群众的医疗保障福祉。

一、牢记和践行医疗保障的重要职责与使命

习近平总书记指出，建立全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。2018年，党中央作出组建国家医疗保障局的决策，从根本上理顺了医保管理体制，推进全民医疗保障工作进入快车道。近年来，我国医疗保障工作坚持为民服务宗旨，紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，切实在减轻人民群众医疗费用负担、推进全体人民共同富裕和医药行业发展中体现责任担当。

为减轻群众看病就医负担发挥关键作用。健康是幸福生活的重要指标，病有所医、医有所保是老百姓的基本需求。我们建立互助共济、责任共担的全民医保制度，由政府、个人和用人单位共同筹资形成医保基金，支持参保人因病就医时能够按程序报销符合规定的医药费用，减轻个人医药费用负担，降低疾病带来的经济风险。医疗保障是保障人民群众病有所医、医有所保的基石底座，有助于缓解“看病贵”难题，有效提高人民群众的健康水平、生活质量和幸福指数。

为促进全体人民共同富裕提供有力保障。医疗保障制度依法保障每一位参保群众的医保权益，有力提高全社会医疗服务的可及性，有助于增进民生福祉、缩小贫富差距，促进社会公平和共同富裕。我们着力推进医疗保障制度覆盖全民，基本上实现了应参尽参、应保尽保。医疗保障兼顾住院和门诊保障，既满足常见病、多发病的医疗需求，又有针对性地保障大病重病医疗需求，并在保障水平上向困难群体和大病倾斜，重点突出兜底保障功能，在防范因病致贫返贫中发挥重要作用。

为医药行业创新发展打造重要引擎。医保是我国医药领域最大的战略购买方，在聚焦人民群众需求实施价值导向的战略购买中，能够有效激励、约束和引导医药供方行为。我们通过深化医保支付方式改革，激励约束医疗机构加强内部管理、规范医疗服务行为，提供高质量的医疗服务。综合运用医保目录准入、医药价格和招标采购、支付结算等政策，助力构建全国统一的医药大市场，积极支持引导医药企业加大研发投入，促进医药领域新质生产力发展。持续增长的医保基金为医药创新发展提供了稳定的增量资源，注入了持久的发展动力。

二、突出工作重点努力服务人民健康和经济社会发展

习近平总书记强调，努力为人民出政绩、以实干出政绩。推动医疗保障事业高质量发展，必须始终牢记习近平总书记的重要指示和要求，发挥无行业利益的优势，时刻牢记职责使命，坚持从实际出发、按规律办事，整体推进、重点突破，以实干服务人民健康和经济社会发展。

坚持保障“病”的，巩固提升待遇保障水平。保障“病”的就是要兼顾住院和门诊保障，巩固住院保障水平，普遍开展普通门诊统筹，有针对性地保障人民群众大病重病和常见病、多发病的医疗需求。目前，职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在80%和70%左右。大病保险对困难群众提高保障待遇、降低起付标准，在基本医保基础上报销比例再提高10—15个百分点。建立完善居民医保“两病”门诊用药保障机制，实施职工医保门诊共济保障机制改革，推进职工医保个人账户共济使用，将受益人群扩大至近亲属，全国均已实现省内共济，337个统筹地区开通医保钱包并实现跨省共济。“十四五”时期个人账户共济超7.8亿人次，共济金额超1000亿元，有效盘活个人账户沉淀资金，增强了医保的互助共济能力。适应人口流动新常态，完善异地就医结算，跨省直接结算范围从住院拓展到普通门诊和高血压、糖尿病等10种门诊慢特病，实现全国每个县至少有一家联网定点医疗机构能够跨省直接结算包括门诊费用在内的医疗费用。“十四五”时期，跨省异地就医直接结算服务超6亿人次，减少群众垫付超6600亿元。健全医保经办管理服务体系，九成以上乡镇（街道）能够提供医保经办服务，方便群众“就近办”“家门口办”。全国统一规范28项高频医保经办事项，超九成实现线上办理，不断推进医保经办服务便民化。

坚持呵护“小”的，降低群众生育医疗费用负担。呵护“小”的是指持续完善医保领域生育支持政策，创新推出多项配套措施，助力减轻群众生育医疗费用负担，推动建设生育友好型社会。稳步扩大生育保险覆盖面，鼓励灵活就业人员参加生育保险，2025年生育保险参保人数达2.6亿人，基金支出1359.65亿元。全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，2025年全国辅助生殖医保项目共惠及160.18万人，造福数十万个家庭。截至2026年6月底，全国28个省份278个统筹地区推动实施政策范围内住院分娩医疗费用个人“零自付”。积极回应民生期盼，创新推动生育津贴由“单位转发”全面彻底向“直接发放至个人”转变，让政策红利直达快享，2025年全国享受生育津贴达480.64万人次，切实减轻生育家庭负担。持续优化儿科及生育医疗服务价格政策，设立“新生儿护理”“早产儿护理”“床位费（新生儿）”等新生儿价格项目和“分娩镇痛”“导乐分娩”“亲情陪产”等人性化分娩服务项目，更好地满足了多元化生育服务需求。

坚持照顾“老”的，破解老年人照护就医难题。积极应对人口老龄化趋势，坚持从实际出发，有力有序推进长期护理保险试点，逐步探索形成适合我国国情的长期护理保险制度，有力缓解“一人失能、全家失衡”的照护困境，弥补了社会保障制度体系短板。出台失能等级评估、评估机构和护理服务机构定点管理、服务项目目录等配套政策，推进长期照护师培养认定。目前，长期护理保险制度覆盖超3亿参保人，累计惠及330万失能人员，基金累计支出超1000亿元，有效提升失能老人生活质量，减轻失能家庭经济和照护事务负担。主动适应老龄社会就医需求，推出一揽子“适老化”医疗服务价格项目，为老年人提供安全有效、方便价宜的就医体验。针对老年人体弱、长期卧床、行动不便的问题，综合诊查类立项设立“家庭病床建床费”和“上门服务费”项目，推动医疗服务向患者家庭延伸；设立床旁超声、互联网复诊、远程监测等项目，让老年人看病就医少跑腿、更舒心；设立“免陪照护服务”价格项目，由医疗机构专业护理人员提供全流程生活护理，有效解决“一人住院，全家奔波”的痛点；设立安宁疗护价格项目，引导医疗机构为患者提供临终照料和人文关怀服务。

坚持帮扶“弱”的，保障困难群众看病就医。习近平总书记强调，对困难群众，我们要格外关注、格外关爱、格外关心，帮助他们排忧解难。我们加强对困难群体的关爱帮扶，完善分类资助参保政策，对困难群众参加居民医保给予个人缴费补贴，对农村低收入人口和脱贫人口参保实行台账动态管理。目前，全国每年约8000余万名困难群众获得资助参保，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度保障作用，对困难群众医保报销给予倾斜，农村低收入人口政策范围内住院医疗费用报销比例达到90%。2025年基本医保累计惠及农村低收入人口就医2.5亿人次，减轻医疗费用负担1933.9亿元。搭建医疗救助信息管理服务平台，支持慈善等社会力量参与医疗救助，为困难群众和大病患者提供更加精准及时、高效规范的补充保障。建立健全信息共享工作机制，做好高额医疗费用患者监测预警，切实防范规模性因病返贫致贫风险。创新医疗救助定点管理，对困难群众就医实行单独定点，加强就医服务管理，确保困难群众治疗更及时、服务更可及、结算更便利。

坚持支持“新”的，赋能医药行业创新发展。积极贯彻落实创新驱动发展战略，强化医保战略购买和医保政策激励引导，充分体现“真支持创新、支持真创新、支持差异化创新”的价值导向，全方位赋能医药创新发展。推进医保目录管理改革，建立医保药品目录动态调整机制，在坚持“保基本”的基础上，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录。“十四五”期间累计将516种药品新增纳入医保目录，其中创新药167种（主要是1类创新药）。创新药从获批上市到纳入医保的时间从过去的5年左右缩短至1年左右。首次制定商业健康保险创新药品目录，纳入19种临床价值大、创新程度高、患者受益显著的药品。推进以按病种付费为主的多元复合医保支付方式改革，促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。各地普遍建立特例单议机制，支持医疗机构收治复杂病例、疑难危重患者，使用有价值的新药新技术。完善医疗服务价格项目管理，累计印发39批医疗服务价格项目立项指南，新增手术机器人、脑机接口、人工心脏、人工耳蜗、病理数字化切片等约180项新技术新产品相关价格项目，助力破解医药创新技术临床转化难题。发起并建设中国药品价格登记系统，提供高标准、公开化、国际化的价格登记和查询服务。完善医保基金结算管理机制，年初向定点医疗机构预付部分医保资金，全面开展医保基金与定点医药机构即时结算，压缩医保基金年度清算周期，缓解医疗机构资金压力。积极构建覆盖全国的医保影像云“一张网”，累计归集索引数据超4亿条，全面实现云上影像秒调阅，为全国范围推动检查结果互认奠定了坚实基础。

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坚持挤压“虚”的，规范医药价格市场秩序。针对药品和耗材价格虚高、医药行业“带金销售”等乱象，坚持发扬斗争精神，坚定不移推进医药集采改革和医药价格治理，挤压医药价格虚高水分，降低群众医药费用负担，净化医药流通行业市场环境。常态化、制度化推进药品和医用耗材集采，坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”，迭代优化集采措施，引导药品价格回归合理水平。国家医保局累计组织开展11批药品、6批高值医用耗材集采，覆盖490种药品以及心内科、骨科等高值医用耗材。地方相继对中成药、中药饮片、口腔种植体、体外诊断试剂等药品耗材开展省级或省际联盟采购。推进挂网药品价格治理，纠治“四同”“三同”药品歧视性、不公平高价，统一全国挂网规则，建成药品价格“一览表”，实现挂网价格信息全国共享。推进定点药店价格监测，全面上线药品比价小程序，基本实现量价比较指数及监测值全覆盖，及时处置定点药店药品“阴阳价格”，让群众买药更安心。建成医疗服务价格“一览表”，开展透析、CT、磁共振等医疗服务价格规范治理，推动以物耗为主、量大价高的检查检验项目合理下调价格水平。

坚持打击“假”的，坚决维护医保基金安全。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。我们健全医保基金监管机制，严格规范医保基金使用管理，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，确保医保基金安全规范使用。积极推进医药领域腐败以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治，联合相关部门开展医保基金管理突出问题专项整治。全面开展“四不两直”飞行检查，实现全国所有省份全覆盖。扎实开展日常监管和专项治理，始终保持基金监管高压态势。“十四五”以来，各级医保部门累计追回医保基金约1200亿元，查处无锡虹桥医院骗保等大案。发布多批医保基金智能监管规则和知识点，统筹推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。创新开展药品追溯码采集和监管应用，累计归集追溯码超1700亿条，有力打击通过倒卖“回流药”骗取医保基金等违法违规行为，“收售‘回流药’违法”和“卖药必扫码、买药先验码”的观念深入人心。制定实施《医疗保障基金使用监督管理条例》。建立医保支付资格管理制度，通过“驾照式记分”引导医务人员主动管好手中“一支笔”。健全举报奖励制度，公开曝光欺诈骗保典型案例，构筑全社会监督防线。

三、在改革创新中推动医疗保障事业高质量发展

时代是出卷人，我们是答卷人，人民是阅卷人。推动医疗保障事业高质量发展，必须始终以实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益为最高标准，进一步加强改革创新，为人民健康、医药发展和科技进步注入医保新动能，让改革发展成果更多更公平惠及全体人民。

（一）健全多层次医疗保障体系

完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，持续加强困难群众就医服务管理，让群众看病就医更有底气。全面落实基本医保参保长效机制，放开放宽参保户籍限制，开展灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加基本医疗保险提质专项行动，精准扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参保规模，确保全民参保率稳定在95%以上。完善居民医保筹资机制，稳定个人缴费预期，有效拓宽筹资渠道。稳妥推进基本医保省级统筹，缩小地区间医保政策和管理服务差异，提升医保共济保障能力。鼓励商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展，将更多基本医保目录外的合理医药费用纳入保障范围。在个人充分授权和确保数据安全基础上，为符合条件的商保产品提供“医保+商保”一站式清分结算服务。引导慈善捐赠、医疗互助等发挥作用，推进慈善资源与救助需求精准匹配，更好满足人民群众多元化医疗保障需求。

（二）完善生育保险和长期护理保险制度

完善生育保险制度，大力推动将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，巩固扩大生育保险覆盖面。根据医保基金可承受能力，合理提升产前检查医疗费用保障水平，探索制定包括产前检查项目在内的基本服务包，加快推动政策范围内住院分娩个人“无自付”，减轻参保人员生育医疗费用负担。严格落实国家法定产假期间生育津贴待遇，全面实现生育津贴按程序直接发放给参保人，维护参保人生育保障权益。全面推行长期护理保险制度，指导各地加快制定建制方案，加快推动全国范围内制度落地，力争2028年底制度覆盖所有统筹地区。加快健全长期护理保险服务体系，完善落实定点管理、失能等级评估、长期照护师培训等配套政策，支持引导基层医疗机构等提供长期护理服务，优化长期照护服务供给。加强长期照护师培养培训，探索推动智能化新技术及设备场景应用。

（三）加强医保基金运行管理

加强医保定点医药机构资源配置管理，根据区域内人口规模结构、基金收支情况等，科学制定区域内医保定点医药机构资源配置规划，有效满足人民群众的就医需求。完善定点医药机构退出机制，对定点医药机构进行分级分类管理。加强基金运行分析监测，建立健全基金风险预警机制，开展医保政策出台、调整前的基金承受能力评估，探索开展基金中长期精算，确保医保基金安全平稳运行。落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，持续深化医保基金管理突出问题整治，进一步加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖。深入推进大数据监管，不断完善事前事中事后相结合的智能监管体系。拓展深化药品追溯码监管应用，严厉打击通过倒卖“回流药”和假药骗取医保基金等违规违法行为。全面落实医保支付资格管理制度，开展参保人、定点医药机构信用管理机制试点，推动医疗机构自觉规范医保基金使用行为。健全基金监管长效机制，强化监管队伍建设，坚决守牢医保基金安全底线。

（四）赋能医疗机构健康发展

深化按病种付费为主的医保支付方式改革，健全按病种付费分组方案动态调整机制，发布按病种付费3.0版分组方案，进一步提升支付管理科学化水平，助力医疗机构提质增效。常态化发布医保基金运行、结算清算、医疗机构基金使用等数据，向医疗机构“亮医保家底”，对医疗机构运行进行可视化比较，助力医疗机构加强内部管理。全面推行按季或按月开展特例单议评审，支持新药耗新技术临床使用和疑难重症救治。完善医保基金结算管理机制，加大医保基金预付力度，全面推进医保基金即时结算，探索按季度清算，严格执行医保资金结余留用政策，缓解定点医疗机构运营压力。支持基层医疗卫生机构健康发展，不断提升基层医疗服务能力，促进分级诊疗。深化医疗服务价格改革，全面完成立项指南编制和落地应用，加快实现医疗服务价格项目全国基本统一，常态化运行医疗服务价格动态调整机制。探索建立医疗服务价格预立项制度，支持更多医药新技术新产品加快进入临床规模化应用。

（五）支持医药产业创新发展

深入落实《支持创新药高质量发展的若干措施》，通过价值引领、战略购买实现需方牵引，促进医药领域新质生产力发展。持续健全基本医保药品目录动态调整机制，将更多的新药好药按程序纳入医保支付范围，探索建立商保创新药品目录与基本医保目录衔接机制。落实参照药预沟通制度，提高参照药选择的科学性、规范性，合理引导医药企业预期。完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，推进医保药品“云平台”建设，加强创新药供应保障。深化挂网药品耗材和医疗服务价格“一览表”建设应用，纵深推进挂网药品价格治理，开展医用耗材价格专项治理，促进药品和医用耗材价格运行在合理区间，维护医药行业市场秩序。常态化、制度化推进药品和医用耗材集采，腾出更多的医保费用空间用于支持新药好药。加快推进医药真实世界研究，构建真实世界医保综合价值评价体系，着力实现医保高水平价值购买，助推医药产业创新发展。积极推进中国—东盟区域医药交易（集采）平台、中国（新疆）—中亚中心药房等建设，助力医药企业“走出去”。

（六）积极推动医疗保障数智化建设

加快基于医保数据、医保立项和医保支付的场景培育与开放，主动设立更多的预设场景、验证场景和评价场景，促进健康科技进步和新质生产力发展。加快医保影像云建设，加快实现医保影像全国互通互认，推动医保支付的所有诊疗资料“全部上云、全国互联、依规存储、跨省调用”。推进“人工智能+智慧医保”，支持有条件的地方构建省（市）域个人医保云，构建个人健康、财务、信用一体化多维动态画像，形成真实世界高质量数据集。推进医保服务智能升级，推广医保经办智能体应用，加快建设医保经办智能审核规则库、知识库与模型库，为群众提供便捷高效的经办服务。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，打造幸福医保、便捷医保。