疟疾防治相关知识

杨策

       重要事实
　　·疟疾是一种由寄生虫引起的威胁生命的疾病，通过受感染的雌蚊叮咬传至人类。疟疾可防可治。
　　·2017年，估计在87个国家中存在2.19亿疟疾病例。
　　·2017年，疟疾死亡人数估计为43.5万例。
　　·世卫组织非洲区域占全球疟疾负担的比重过高。2017年，该地区占疟疾病例总数的92%，占疟疾死亡总数的93%。
　　·2017年，疟疾控制和消除方面的总筹资估计达到31亿美元。流行国家政府提供的资金为9亿美元，占资金总额的28%。

　　疟疾是由疟原虫属寄生虫所致。这些寄生虫通过被称为“疟疾病媒”的受感染雌性按蚊叮咬传至人类。共有5种寄生虫会导致人类疟疾，其中恶性疟原虫和间日疟原虫危害最大。

　　2017年，恶性疟占世界卫生组织非洲区域疟疾病例估计数的99.7%，以及世界卫生组织东南亚区域（62.8%）、东地中海区域（69%）和 西太平洋（71.9%）疟疾病例的大多数。

　　间日疟是世界卫生组织美洲区域的主要寄生虫，占疟疾病例的74.1%。

症状

　　疟疾是一种急性发热疾病。对于无免疫力的人而言，通常在受到感染的蚊虫叮咬后10-15天出现症状。最初症状（发热、头痛和寒战）可能较轻，因此难以发现是疟疾。如果不在24小时内予以治疗，恶性疟可能发展成严重疾病，并且往往会致命。

　　患有严重疟疾的儿童常常出现以下一种或多种病症：严重贫血，与代谢性酸中毒相关的呼吸窘迫，或脑型疟。成人中，多脏器衰竭也很常见。在疟疾流行地区，人们可能产生局部免疫力，导致出现无症状感染。

谁有危险

　　2017年，全世界约一半人口面临疟疾风险。多数疟疾病例和死亡发生在撒哈拉以南非洲。然而，世卫组织东南亚、东地中海、西太平洋以及美洲区域也受到影响。2017年，87个国家和地区有持续性的疟疾传播。

　　一些人群感染疟疾病毒并发展为严重疾病的风险比其他人群高得多。高风险人群包括婴儿，5岁以下儿童，孕妇，艾滋病毒感染者和艾滋病人，以及无免疫力的移民、流动人口和旅客。国家疟疾控制规划需要针对这些人群的具体情况，采取专门措施保护他们免受疟疾感染。

疾病负担

　　根据2018年11月最新发布的《世界疟疾报告》，2017年有2.19亿例疟疾病例，比2016年的2.17亿例有所上升。2017年估计有43.5万例疟疾死亡病例，与上一年的死亡数基本持平。

　　世卫组织非洲区域占全球疟疾负担的比重过高。2017年，该地区占疟疾病例总数的92%，疟疾死亡总数的93%。

　　2017年，5个国家占全球所有疟疾病例数的近一半：尼日利亚（25%）、刚果民主共和国（11%）、莫桑比克（5%）、印度（4%）和乌干达（4%）。

　　五岁以下儿童是最容易受到疟疾影响的群体；2017年，这类儿童占全球所有疟疾死亡数的61%（26.6万例）。

传播

　　疟疾大多通过雌性按蚊叮咬传播。共有400多种按蚊，其中约有30种是较严重的疟疾病媒。所有这些主要病媒物种均在黄昏至拂晓期间叮咬。传播严重程度取决于寄生虫、病媒、人类宿主和环境等有关因素。

　　按蚊在水中产卵，蚊卵孵化成幼虫，最终变为成蚊。雌蚊需要为产卵吸血。每种按蚊有其各自偏爱的繁殖地点，例如有些按蚊喜欢在热带国家雨季常见的小水洼和动物踩踏后留下的泥潭等淡水蓄积处滋生。

　　在按蚊生命周期较长（使寄生虫有时间在按蚊体内完成发育）和按蚊偏好叮咬人类而不是其它动物的地方，传播更为严重。例如，非洲病媒按蚊生命周期长，且特别喜欢叮咬人类，这是造成近90%的全球疟疾死亡病例集中在非洲的主要原因。

　　传播还取决于可能影响蚊子数量和存活的气候条件，例如降雨模式、温度和湿度等。在许多地方，传播是季节性的，在雨季中或雨季结束后不久，传播达到巅峰。在人们对疟疾没有多少免疫力或毫无免疫力的地区，如果气候以及其它环境突然变得利于传播，可能会出现疟疾流行疫情。另外，如果免疫力低下的人进入疟疾密集传播地区（如寻找工作或避难等），也可能会出现疫情。

　　人类免疫力是另一重要因素，在存在中度或严重传播条件的地区居住的成年人中尤甚。多年接触会形成一定的免疫力，虽然这并不能完全防护，但它确实会降低感染疟疾后出现重症的风险。所以，非洲多数死亡病例发生在幼童中，而在传播较少、免疫力低的地区，所有年龄组均面临风险。

预防

　　病媒控制是预防和减少疟疾传播的主要途径。如果某地采取的病媒控制措施覆盖率较高，整个社区就会获得一定程度的保护。

　　世卫组织建议采取有效的疟疾病媒控制措施，为所有面临疟疾风险的人提供保护。两种控制病媒措施（即药浸蚊帐和室内滞留喷洒杀虫剂）在许多情况下行之有效。

　　1.药浸蚊帐

　　药浸蚊帐既是物理屏障又具有杀虫效果，在药浸蚊帐内睡眠可减少蚊虫与人的接触。大规模灭蚊可使全民得到保护，但社区对这种蚊帐的获得性和使用率需要达到很高程度。

　　2017年，非洲疟疾风险人群中约有半数得到药浸蚊帐的保护，而2010年时为29%。但在2015年至2017年期间，药浸蚊帐的覆盖面仅有小幅上升。

　　2.室内滞留喷洒杀虫剂

　　用杀虫剂进行室内滞留喷洒是迅速减少疟疾传播的又一强有力措施。这涉及将杀虫剂喷在房屋的内部表面，通常每年一次或两次。要给社区带来有效保护，就要使室内滞留喷洒的覆盖面达到相当程度。

　　从全球来看，得到室内滞留喷洒防护的人口比例已从2010年时的最高值（5%）下降到2016年的3%，而且世卫组织的所有区域都有下降。室内滞留喷洒覆盖面的下降是因为各国正在从拟除虫菊酯杀虫剂转为更加昂贵的替代品，以减少蚊虫对前者产生的耐药性。

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      3.抗疟药

　　还可以使用抗疟药预防疟疾。旅行者可以采取药物预防措施，抑制疟疾的血液感染期，以防罹患疟疾。世卫组织建议对生活在中度至高度传播地区的孕妇使用磺胺多辛–乙胺嘧啶，在妊娠早期过后每次安排产前检查时进行间歇性预防治疗。同样，对非洲高传播地区的婴儿，建议除在常规疫苗接种外，进行3剂磺胺多辛–乙胺嘧啶间歇性预防治疗。

　　自2012年以来，世卫组织建议，将季节性疟疾化学预防措施作为针对撒哈拉以南的非洲萨赫勒地区一项额外的疟疾控制战略。该项战略包括，在高传播季节，所有5岁以下儿童每月服用阿莫地喹和磺胺多辛–乙胺嘧啶。

　　4.杀虫剂耐药性

　　自2000年以来，疟疾控制进展主要得益于病媒控制干预措施的可及性的扩大，特别是在撒哈拉以南非洲。然而，这些成果因按蚊对杀虫剂新出现的耐药性而岌岌可危。根据最新发布的《世界疟疾报告》，在2010年至2017年期间，68个国家报告称蚊虫对5种常用杀虫剂中的至少1种产生了耐药性；其中有57个国家报告对2种或2种以上的杀虫剂具有耐药性。

　　尽管蚊虫对拟除虫菊酯（对药浸蚊帐使用的唯一杀虫剂）的耐药性已经出现并开始蔓延，但多数情况下，药浸蚊帐依然会带来真正保护。这在2011年至2016年由世卫组织协调开展的一项大型5国研究中得到证实。

　　虽然这项研究的结果令人鼓舞，但世卫组织不断强调迫切需要在全球应对疟疾方面采用改良的新工具。为了防止病媒控制核心工具遭受不良影响，世卫组织还强调，目前存在疟疾传播的所有国家都十分需要制定和实施有效的杀虫剂耐药性管理战略。

诊断和治疗

　　早期诊断和治疗疟疾将缩短病情，并避免死亡。这还有助于减少疟疾传播。现有的最佳治疗方法，特别是恶性疟治疗方法，是以青蒿素为基础的联合疗法。

　　世卫组织建议在治疗之前对所有疑似疟疾病例进行寄生虫学诊断检测（使用显微镜或快速诊断检测）予以确诊。30分钟甚至更快即可获得寄生虫学确诊结果。只有在无法进行寄生虫学诊断的情况下才可考虑仅视症状加以治疗。2015年4月发表的《世卫组织疟疾治疗指南（第三版）》中载有更详细的建议。

抗疟药耐药性

　　抗疟药耐药性是一个反复出现的问题。恶性疟对氯喹、磺胺多辛–乙胺嘧啶等前几代药物的耐药性在20世纪五六十年代广泛出现，破坏了疟疾控制的努力并颠覆了在儿童存活方面取得的成果。

　　保护抗疟药物的功效对控制和消除疟疾至关重要。需要定期监测药物疗效，从而为疟疾流行国家的治疗政策提供信息，并确保及早发现和应对耐药性。

　　2013年，世卫组织在大湄公河次区域发起了“紧急应对青蒿素耐药性”行动。这是一项高级别计划，目的是遏制耐药寄生虫的传播，并为面临疟疾风险的所有人群提供救命工具。但即使在开展这项工作期间，在大湄公河次区域的一些新的地区仍独自出现了青蒿素耐药性现象。还有报道称，在有些地方，对联合疗法搭配药物的耐药性有所增加。因此，需要根据疟疾的不断演变情况采用新的处理方法。

　　在2015年5月的世界卫生大会上，世卫组织发起了“大湄公河次区域消除疟疾战略（2015-2030年）”，获得了该地区所有国家的支持。该战略敦促各方立即采取行动，到2030年在所有地区消除所有类型的人间疟疾，并将行动重点放在耐多药疟疾已经根深蒂固的地区。

　　在世卫组织的技术指导下，大湄公河次区域各国制定了国家消除疟疾计划。世卫组织将与合作伙伴一道，继续通过湄公河消除疟疾规划（自紧急应对青蒿素耐药性发展而来的一项新行动）支持该地区各国的消除疟疾工作。

监测

　　监测系指追踪疾病和规划应对措施并根据所获信息采取行动。目前，许多疟疾高负担国家的监测系统较弱，无法评估疾病分布和相关趋势，所以很难优化应对措施和处理疫情。

　　要求在疟疾消除道路的所有节点上开展有效监测。急需建立更有力的疟疾监测系统，以便在疟疾流行地区及时作出有效应对，防止出现疫情和疾病卷土重来情况，跟踪进展，并使政府以及全球控疟机构和人士担负起责任。

　　2018年3月，世卫组织发布了一份关于疟疾监测、监督和评价的参考手册，该手册为全球监测标准提供信息，同时指导各国努力加强监测系统。

消除

　　消除疟疾被定义为通过采取周密措施，在明确的地理区域阻断由某种特定疟原虫引起的疟疾当地传播。需要继续采取措施预防重新传播。

　　消灭疟疾指的是，通过采取周密措施，全球由人类疟原虫导致的疟疾感染发病率永远降至零。疾病一旦被消灭，就不再要求采取干预措施。

　　至少连续3年无当地疟疾病例的国家有资格向世卫组织申请，要求世卫组织认证它们已消除了疟疾。近年来，已有9个国家经世卫组织总干事认证消除了疟疾：阿拉伯联合酋长国（2007年），摩洛哥（2010年），土库曼斯坦（2010年），亚美尼亚（2011年），马尔代夫（2015年），斯里兰卡（2016年），吉尔吉斯斯坦（2016年），巴拉圭（2018年）和乌兹别克斯坦（2018年）。《2017年世卫组织消除疟疾框架》提出了一套促进消除和保持消除状态的详细工具和战略。

疟疾疫苗

　　RTS,S/AS01 (RTS,S)是迄今为止唯一一种对幼儿带来部分保护的疟疾疫苗。它的作用对象是恶性疟原虫（P.falciparum），这是全球最为致命的疟疾寄生虫，也是在非洲流行最广的疟原虫。通过对接受4剂疫苗的儿童开展大规模临床试验，证明该疫苗在4年内防范了大约十分之四的疟疾病例。

　　鉴于其公共卫生潜力，世卫组织与疟疾和免疫接种有关的最高咨询机构联合建议在撒哈拉以南非洲的某些地区分阶段引入疫苗。该疫苗将于2019年在3个试点国家使用，它们是加纳、肯尼亚和马拉维。

　　该试点计划将解决与在现实环境中使用疫苗相关的几个悬而未决的问题。至关重要的是要了解如何最好地提供所需的四剂RTS,S疫苗；疫苗在减少儿童死亡方面的潜在作用; 及其在常规使用情况下的安全性。

　　这项由世卫组织负责协调的规划是与加纳、肯尼亚和马拉维卫生部以及一系列国内和国际合作伙伴共同实施的，包括帕斯适宜卫生科技组织（一家非营利组织）和疫苗开发商和制造商葛兰素史克。


转载自世界卫生组织网站

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疟疾有哪些表现及如何诊断

(一）临床表现

1．一般症状四种人体疟疾典型的临床发作大体相似，可分为前驱期、发冷（寒战）期、发热期、出汗期和间歇期。

（1）前驱期：患者有疲乏、头痛、不适、厌食、畏寒和低热。此期相当于肝细胞内的疟原虫（裂殖体）发育成熟裂殖子释入血流。但因周围血内的原虫密度太低，镜检多为阴性。

（2）发冷期或寒战期：持续数分钟至1h，常伴头痛、恶心和呕吐。此时体温多已超过38℃。镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。

（3）发热期：一般持续3～4h，头痛加剧，体温高者可超过40℃。多次复发的病人，可只定时出现微寒和低热、或头晕、头痛，肌肉关节酸痛和三叉神经痛而无明显的高热。发热期所见的原虫以小滋养体为主。

（4）出汗期：可微汗至大汗淋漓。在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。

（5）间歇期：系指前后两次发作的间隔时间。时间长短取决于虫种和免疫力。就典型者的间歇期而言，恶性疟病例很不规则，短仅数小时，长达24～48h，间日疟和卵形疟约为48h，三日疟为72h。镜检所见原虫除恶性疟外，以大滋养体为主。

（6）潜隐期和复发：间日疟和卵形疟还有潜隐期和复发；恶性疟和三日疟只有复燃，没有复发。初发与复发以及前后两次复发间隔的时间，分别称为第1和第2潜隐期。未经足量高效血内裂殖体杀灭药治疗后所见的类似情况，统称复燃。各种疟疾的临床表现如下。①间日疟：间日疟多有前驱期。临床急性发作以体温超过38℃为准，发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。开始一、二次症状较轻，热度较低，随后日益加重。间日疟发作中常见单纯疱疹，多见于口唇周围，也可延及鼻和两耳，偶见于肛门周围和外阴部。间日疟预后良好，早年有良性疟之称；②恶性疟：潜伏期6～27天，平均11天，多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、呕吐、贫血等。出汗期不明显。热型复杂，有的像间日疟，隔天发作1次，与48h为一恶性疟红内期裂体增殖周期相符；有的每天发热，热型呈间歇型、弛张型或不规则型；有的持续高热，发热期往往长达20～36h；前后两次发作的间歇期极短，致使体温曲线呈“M”型。恶性疟用高效裂殖体杀灭药足量治疗后，即可根治。若能及时治疗，多数病例预后良好；③卵形症：临床症状与间日疟相似。多数在下午5点以后或晚上发作。症状较轻，无明显寒战，发作次数一般在6次以内，易自愈，远期复发少，常见无症状的带虫者。半数以上病例一开始就呈典型的间日热型，热度较低；④三日疟：潜伏期18～35天，平均28天。通常无前驱期，发作前3～4天有疲倦、肌肉关节酸痛、寒冷感及头痛，往往不易觉察而被忽视。多在午后发病，亦可见于中午时分。发冷、发热和出汗三个时期较明显，因退热太快，有虚脱的可能。由于三日疟原虫的发育同步性较强，每72h为一发作周期亦较规则。三日疟无复发，足量氯喹和奎宁均能予以根治。

2．凶险型疟疾主要见于恶性疟。其他三种疟疾极少见到凶险型。

（1）脑型：多见于无免疫力而又未及时治疗者。临床上分为嗜睡、昏睡和昏迷三级。

（2）超高热型：以起病较急、体温迅速上升至41℃以上并持续不退为特点。

（3）厥冷型：病人软弱无力，皮肤湿冷、苍白或轻度发绀，可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或水样便，很快虚脱以至昏迷，多因循环衰竭而死亡。

（4）胃肠型：有明显腹痛、腹泻和里急后重感。本型是凶险型中预后较好、病死率较低一型。

（二）诊断

人体四种疟疾在临床表现、病程经过、对药物反应等方面有许多共同性，又各有一定的特殊性。因此，在诊断上应明确患者的疟疾种类。

1．临床诊断要点①多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒；②体温在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有不同程度的出汗。每隔2～4h测量体温1次，分析体温曲线，则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下；③发作有定时性，发热期与无热期交叠出现，且有一定的规律性；④病人在发作间歇期除疲劳、无力和略感不适外，一般感觉良好；⑤发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少；⑥临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势；⑦有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符；⑧脾大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝大。

婴幼儿、恶性疟以及新感染病例发作的起初一、二次，临床症状常不典型。此外，一些有较高免疫力的病人，血中带有大量原虫，临床症状却不明显或完全没有，尤须参照体检和实验室检查方能确定诊断。

2．实验室诊断

（1）血中病原体检查：人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血管，如当时配子体尚未出现，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为适宜；其余三种疟疾的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原虫。临床上酷似疟疾，血检原虫阴性者，应坚持一天查血2次，连续几天。细致地按规定检查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是疟疾，最终定能在周围血中查到疟原虫。从患者耳垂或指尖刺取血液涂片、染色、镜检，迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法，如发现红内期疟原虫即可确诊。

鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度、制片和染色技术、服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响，近年来对传统的血检法有了一些改进。其一为BectonDickinson公司QBC法（quantitativebuffycoat）。用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管，取病人60μl血，加一个浮器，离心后，疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层，由于管中央有浮器存在，把上述两层细胞和疟原虫推向管壁，可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫。此法有浓缩作用，可提高敏感度，不需要染色，节省了时间。其二是0．5％～1．0％皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后镜检。优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰，无红细胞残骸和血小板干扰，有助于疟原虫检出。

（2）免疫学检测：①检测疟原虫抗原；可查出原虫血症者，故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源、考核疗效均可使用。主要方法有琼脂糖扩散试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验、直接荧光或酶免疫染色法等；②检测疟原虫抗体：可用于流行病学调查，追溯传染源；借助测定流行区人群抗体水平的高低，来推断疟疾的流行趋势；过筛供血者以预防疟疾输血感染，以及考核抗疟措施的效果等。此外对多次发作又未查明原因者，检测疟疾抗体有助于诊断。检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验、间接血凝试验、酶联免疫吸附试验等。

（3）核酸探针检测：目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测。由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，认为核酸探针技术非常有希望替代常规的显微镜检查，且可在短时间内批理处理大量样本，已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工具。目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。

（4）PCR检测：目前公认，在各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的。为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性，以及便于在实际工作中推广，在此基础上，又进行了巢式PCR（nestedPCR）、PCR－ELISA等方法的研究。除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以PCR技术监测边远地区的疟疾。由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用。就目前多数疟区的条件，现场采血后，尚要回到具有较好条件的实验室做进一步的分析处理。

（5）Dipstick方法：目前，世界卫生组织推荐应用Dipstick方法，其原理是利用恶性疟原虫能够合成、分泌一种稳定的水溶性抗原－富组蛋白Ⅱ（histidinerichproteinⅡ，HRPⅡ），以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上，经过吸附、洗涤与显色，检测血中富组蛋白Ⅱ的存在。据国外比较Dip－stick及其他几种方法的报道，Dipstick方法诊断疟疾的敏感性（84．2％～93．9％）和特异性（81．1％～99．5％）均较高；且具有操作简便、快速稳定、易学的特点，适用于镜检或实验室技术质量难以保证、及待确定疟疾的流行范围、疟疾呈低度传播、需避免药物滥用以减少抗性发展的地区。必须指出的是，应用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。

出处：广东省疾病预防控制中心  林荣幸

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疟疾可以并发哪些疾病

　　1.疟疾的初期病征与感冒相似，有间歇性发烧发冷和头痛，并可导致并发症如肺水肿、肝肾衰竭、贫血、甚至昏迷。

　　2.后期如不经过治疗，有可能发生严重并发症如脑型虐、黑热尿，甚至导致死亡。黑尿热 这是恶性疟病人突然发生的急性溶血，伴血红蛋白尿和高热的一种严重并发症，多见于反复发作而不规则服用奎宁的恶性疟病例。

　　3.恶性疟热型疟疾能引起严重的并发症，并波及肾、肝、脑、血液。疾性肾病 以高血压、蛋白尿、血尿和水肿为主要临床表现，四种疟疾均可并发此症，但以三日疟较多见。

　　4.脾大、肝大、血细胞变化、假性急腹症等也是常见并发症。  (广东省疾病预防控制中心  林荣幸)