湖北省精神疾病住院医保支付管理办法

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省医疗保障局关于印发《湖北省精神疾病住院医保支付管理办法（试行）》的通知

鄂医保发〔2026〕16号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：
      为加强我省精神疾病住院医保支付管理，不断提高医保精细化管理水平和医保基金使用效能，进一步规范定点医疗机构精神疾病诊疗行为，切实维护精神疾病参保患者医疗保障权益，现将《湖北省精神疾病住院医保支付管理办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。
                                                                                            湖北省医疗保障局
                                                                                                 2026年6月8日

湖北省精神疾病住院医保支付管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步做好我省精神疾病医保支付管理工作，提高医保基金使用效率，促进精神疾病类定点医疗机构医保管理服务水平持续提升，根据《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）、《关于印发加强和完善精神专科医疗服务意见的通知》（国卫医发〔2020〕21号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）等规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条 我省基本医疗保险参保人员在省内精神疾病类定点医疗机构（以下简称“精神类定点医疗机构”）因精神疾病住院治疗的费用支付、监督管理等，适用本办法。跨省异地就医发生的精神疾病住院医疗费用，不适用本办法。

第三条 本办法适用的精神疾病范围，包括主诊断ICD-10编码在精神和行为障碍（F00-F99）范围内的疾病，或按国家医疗保障局按病组（DRG）付费技术规范和分组方案纳入主要诊断大类为精神疾病及功能障碍（MDCT）类相关病组的疾病。

第四条 本办法所称的精神类定点医疗机构，包括与医疗保障经办机构签订医保服务协议的各级精神专科医院以及综合医院、中医医疗机构及其他医疗机构精神科。

第五条 坚持保障基本、科学规范、分类管理、动态调整的原则，统一全省精神疾病医保定点和支付管理，规范定点医疗机构精神疾病医疗服务行为，维护精神疾病参保患者合法权益，保障医保基金安全可持续运行。

第二章 精神类医疗机构定点准入管理

第六条 统筹地区医疗保障部门充分考虑精神疾病患者医疗救治需求，严格落实医保定点资源配置规划要求，在定点申请、受理、评估、结果公示等环节严格把关，严禁超规划纳入定点机构。

第七条 精神类医疗机构申请纳入医保定点，应符合以下要求：

1.《医疗机构执业许可证》“诊疗科目”含“精神科”；

2.精神专科医院应符合卫生健康部门《医疗机构基本标准（试行）》（卫医发（1994）第30号）及湖北省卫生健康部门审批标准等规定，包括但不限于：

（1）科室设置：至少设有精神科门诊、精神科病房（男、女病区分设）、预防保健室、药房、化验室、X光室、消毒供应室；

（2）设备配置：至少有呼吸机、供氧装置等急救设备；至少有常规检验设备；至少有心电图机、Ｘ光机；

（3）人员配置：每床至少配备0.4名卫生技术人员；至少有3名精神科医师，其中至少有1名具有主治医师以上职称的精神科医师；至少有6名护士；

（4）病床管理：设置不低于20张住院床位；

（5）房屋配置：每床建筑面积不少于35平方米；病房每床净使用面积不少于4平方米；病人室外活动场地平均每床不少于2平方米。

综合医院、中医医疗机构及其他医疗机构精神科应符合卫生健康部门相关要求。

3.符合《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《湖北省医药机构医疗保障协议管理经办规程》（鄂医保办〔2025〕16号）规定，同时符合以下条件：

（1）信息系统：HIS系统与医保信息系统数据正常对接、传输，按规定及时、准确上传，数据质量真实、完整、合理、合规，及时维护更新机构名称、社会信用代码、等级类型、经营范围、床位数量、医务人员及其资质等基础信息，按要求接入省医保信息平台智能监管事前提醒功能模块；

（2）监控设备：在院内公共区域、诊疗室门口等诊疗活动经过轨迹的区域设置监控，监控视频资料保存时间原则上不少于1年；

（3）治疗记录：为参保人员提供精神科诊疗项目的，应做好治疗时间、操作人员、治疗项目等治疗信息记录，并参照病历管理要求保存。

4.符合法律法规和省级及以上医疗保障部门及卫生健康部门规定的其他条件。

第八条 精神类定点医疗机构违法违规使用医保基金专项治理期内，精神类医疗机构新增纳入医保定点（包括新增院区和新增编制床位）工作按照以下流程开展。

（一）市（州）审核。各地医疗保障部门根据全省统一的准入标准和评估流程，对统筹区内自愿申请且符合条件的精神类医疗机构组织开展申请受理、评估、集体决策等工作，并将拟纳入医保定点机构申请材料、评估材料、集体决策结果等完整材料信息，书面报送省级医疗保障经办机构。

（二）逐级报告。省级医疗保障经办机构收到各市（州）上报材料后，会同有关处室单位进行研究，并报国家医疗保障局备案。逐级报告环节所费时间不计入政务服务事项办件时长。

（三）协议签署。逐级报告后，各地医疗保障部门按规定向社会公示拟签订医保服务协议的精神类医疗机构名单。在公示结束后双方签订医保服务协议，设立12个月政策辅导期，确保至少3次上门辅导。

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第三章  精神疾病医保支付

第九条 精神疾病参保患者在定点医疗机构发生的符合医保目录范围内的药品、医疗服务项目等住院相关医疗费用，按规定享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险的待遇。

第十条 根据精神疾病诊疗特点，建立按病种付费和按床日分值付费的复合医保支付方式。对精神疾病单次住院治疗60天（含）以下的参保患者实行按病种付费，按照各地病种付费规则执行；对精神疾病单次住院治疗60天以上的参保患者实行按床日分值付费（年度内，参保患者出院后15日内在同一医疗机构重新办理入院的，视为连续住院，住院天数累计计算）。各统筹区通过点数法将床日费用标准转化为床日分值/权重，实现区域总额预算下精神疾病按病种付费和按床日分值付费有效衔接。鼓励各统筹区探索细化精神疾病病种（病组）分期天数。

第十一条 床日费用标准与医疗机构等级、参保类型及治疗天数等因素关联，不同参保类型患者、不同级别医疗机构、不同治疗天数的精神疾病住院医疗费用实行差异化、阶梯式的床日费用标准。

第十二条 单次住院床日费用标准按照住院时间划分为三个段别，第1-60天为第一段别，第61-90天为第二段别，第91天起为第三段别。床日费用标准按照段别逐级递减。对二级及以下医疗机构，年度内参保患者在同一医疗机构第二次住院的，第1-60天住院日执行第二段别标准，第61天住院日起执行第三段别标准；第三次及以上住院，均执行第三段别标准。各统筹区按精神疾病病种（病组）确定分期天数的，可探索精神疾病病种（病组）的分段标准。

病例床日支付标准=∑（分段别床日费用标准×对应段别天数）/统筹区例均住院费用×费率（点值）。

第十三条 省级医疗保障行政部门根据全省基金筹资水平、结余情况、支撑能力，按照以收定支、适时调整、有效保障的原则，科学确定我省精神疾病按床日分值付费参考费用标准（附件1）。各统筹区医保部门可依据该参考费用标准，以历史医疗费用为基础，综合考虑基金支付能力和社会经济发展水平等因素进行调整。鼓励各统筹区探索按精神疾病类别或病种（病组）分类设置床日费用标准。

第十四条 出现以下情形，确需退出按床日分值付费的，经医疗机构申请、统筹区医疗保障部门审核同意的，参照统筹区特例单议有关政策执行。

（一）实际发生医疗费用达到床日费用标准3倍的病例；

（二）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的病例；

（三）精神疾病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上；

（四）经医疗保障部门审核同意确需退出按床日分值付费的其他特殊情形。

第十五条 建立月度结算和清算制度。

（一）床位总量控制。对精神疾病定点医疗机构住院床日支付实行总量控制。医疗保障经办机构原则上按照卫生健康部门核定的编制床位数结算住院医疗费用，确因治疗需要，使用的床位数不得超过编制床位数的20%，超过部分医保不予支付。涉及公共安全管理的重性精神障碍患者经相关部门认定后移送收治，并同时报同级医疗保障部门备案的，超过部分可纳入医保支付范围。精神专科医院以《医疗机构执业许可证》登记的编制床位数为准；综合医院、中医医疗机构及其他医疗机构精神科以年度医保服务协议续签时报送的精神科编制床位数为准。

（二）月度结算。医疗保障经办机构原则上按不低于床日支付标准核定基金应支付金额的90%向定点医疗机构拨付。

（三）清算。按照统筹地区基本医保政策规定清算。

（四）长期住院在途结算。年度内，对于单次住院达到120天且仍需继续住院治疗的精神疾病参保患者，定点医疗机构可在患者单次住院天数达到120天后办理费用结算，结算后继续住院的，由定点医疗机构申请，经医保部门复核该参保患者上次住院符合单次住院达到120天的，不重新计算起付线，住院天数累计计算。

第四章 监督管理

第十六条 省级医疗保障行政部门负责建立全省精神疾病住院医保支付管理制度，制定和动态调整全省精神类医疗机构医保定点准入标准及支付参考标准。市（州）医疗保障行政部门负责精神疾病住院医保支付管理政策的组织实施，合理确定本统筹区精神类医疗机构定点资源配置规划，制定本统筹区精神疾病住院医保支付标准，组织对定点医疗机构进行监督管理。

第十七条各级医疗保障经办机构负责精神类定点医疗机构协议管理、审核结算、费用支付及绩效评价等工作。精神类定点医疗机构参照《湖北省医疗保障定点医药机构绩效评价实施细则（试行）》开展绩效评价，将监控设备配备、治疗记录保存等纳入绩效评价指标体系，省医疗保障局动态调整定点医疗机构绩效评价参考指标。评价结果与定点医疗机构年终清算、质量保证金退还以及医疗保障服务协议续签、承担医疗保障服务类型等挂钩，并与定点医疗机构退出机制相衔接。

第十八条 各级医保部门加强对精神疾病医保基金使用的监督管理，依法查处医疗保障领域违法违规行为，对诱导协助冒名就医、诱导协助虚假住院、虚构服务、伪造变造资料、违规收费等违法违规使用医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及其实施细则和医保协议等严肃处理。积极探索与精神疾病住院医保支付方式相适应的基金监管机制，不断丰富精神疾病相关大数据监管模型，持续开展大数据线索筛查核查，完善精神疾病类相关监管规则和知识点，强化事前提醒，推动监管关口前移。督促定点医疗机构落实医药费用、费用结构等信息公开制度，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方参与对精神疾病医保基金使用的监督。

第十九条 行业主管部门依照法律法规履行精神卫生医疗服务监督管理职责。精神类定点医疗机构应按照行业主管部门有关规定，规范精神疾病住院患者收治行为，根据卫生行政部门核准的床位规模，结合自身诊疗能力和服务水平，合理收治患者，不断加强医疗服务能力建设。

第二十条 定点医疗机构要严格执行精神疾病相关政策和诊疗规范，其中针对重性精神疾病和脑器质性疾病所致精神障碍患者，按床日分值付费时按照诊疗项目指引（见附件2）开展相应的诊疗项目，未明确的诊疗项目根据病情按需开展。不得随意降低服务质量；不得小病大治，不得将可在门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日；严禁拒收、推诿危重患者；严禁虚构诊断将非精神疾病纳入精神疾病按床日分值付费管理；除因医疗机构药房目录限制或诊疗技术能力原因，确需外购药品或外送检查检测，且经患者或其监护人知情同意并备案的外，严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁患者医药费用，增加患者负担。因未按规定在医保信息系统中登记或弄虚作假等违规行为所发生的费用，由定点医疗机构自行承担，并按照协议规定予以处理，情节严重的移交公安机关。

第五章  附 则

第二十一条 各地要严格执行本办法，在执行过程中如遇重大事项，应及时报告。

第二十二条 本办法自2026年10月1日起施行。各统筹区现行政策与本办法不一致的，按本办法规定执行。国家出台新规定的，从其规定。

第二十三条 本办法由省医疗保障局负责解释。

附件：1.湖北省精神疾病按床日分值付费参考费用标准（元/床日）
2.重性精神疾病及脑器质性疾病所致精神障碍诊疗项目指引

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