伤寒论少阴病四逆散方版本不同药物迥异

战立克

      以宋本为主的通行本，包括高教教材本（以下简称“通行本”）的少阴病四逆散证原条文和药物是：
    “318.少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
     甘草炙  枳实破，水渍，炙干  柴胡  芍药
    上四味，各十分，捣筛。白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，纳汤中，煮取一升半。分温再服。”
    通行本此条的病因病机，历来被解释为肝失调达气郁致厥，由于肝失调达，气机郁滞，阴阳不相顺接，阳气不能布达四肢故而四逆。其特点有五：一是厥不重，较寒厥、热厥为轻；二是寒热无常，因与少阳为表里，或寒热往来或寒热并见，但都不太严重；三是既无明显热象，也无明显寒象，但从对或然症的加药姜桂附薤来看，还是偏于寒或易于寒化。病因还可能遭遇过引起心绪不宁，抑郁不舒的不良事件或平素心理承受能力较差。四是脉象，原文未说，但主症是四逆，脉象当与少阴病主脉微细相近，是沉细或沉弦细之脉；五是伴随的变证多，有五个或然证。这些特点的气郁四逆证在感冒后遗症和杂病中是较为常见的，所以用柴芍枳草组成的四逆散主治。
     桂林古本《伤寒杂病论》（以下简称“古本”）伤寒少阴病篇四逆散的条文和方名相同，而药物组成就不同了，原文如下：
    “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
    四逆散方
    甘草二两(炙) 附子大者一枚  干姜一两半  人参二两
   上四味，捣筛，白饮和服方寸匕。咳者，去人参，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白 ，取三升，去滓，以散三方寸匕纳汤中，煮取一升半，分温再服。”
    古本对这个四逆证用的方子名称虽与通行本相同，但用药迥异，从药物和剂量看是主冶少阴病阳衰寒厥的四逆汤原方改为散剂，白饮和服。对或然症的加减，只是若咳者去人参，腹痛者因方中已有附子就没再加药，其余都与通行本四逆散的加药相同，就是完全把这个以四逆为主症，兼有五个或然症的少阴病认定为与气郁无关的阳衰寒厥轻证，故用四逆汤改为散剂，用白饮和服。
    古本中除了这个温阳救逆的四逆汤改散的四逆散外再无另外的四逆散，只是在《伤风病脉证并治第十一》和《辨少阳病脉证并治》两个篇章中用了与通行本四逆散药物相同的柴胡枳实芍药甘草汤。原文如下：
    “风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦，呕逆，腹胀，善太息，柴胡枳实芍药甘草汤主之”。“柴胡枳实芍药甘草汤方
    柴胡   芍药   枳实（炙） 甘草（炙）
    右四味。以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。”
    “少阳病，气上逆，今胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡枳实芍药甘草汤主之。”余同前。
    古本柴枳芍甘汤一用于风邪流于胆腑，二用于少阳病胆气不降。