天津市职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程

美兰

市医保局 市财政局关于印发《天津市职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）》的通知

各区医保局，医保中心，街道党群服务中心，各相关单位:
       根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2026〕8号），我们制定了《天津市职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。执行中如遇重大问题，请及时反馈市医保局、财政局。
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                                                                                                 2026年10月9日

天津市职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）

第一章 总则

第一条 根据《国家医保局 财政部关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》（医保发〔2025〕35号）、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2026〕8号）等文件要求，进一步加强我市职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办业务管理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高经办服务效能，制定本规程。

第二条 本规程所称职工基本医疗保险个人账户跨省共济（以下简称跨省共济），是指依托国家及我市统一的医保信息平台设立个人医保钱包，设定共济额度，实现职工个人账户资金按规定支付近亲属在定点医药机构就医、购药发生的个人负担费用，以及参保缴费。个人医保钱包实行虚拟额度管理。

第三条 本规程适用于基本医疗保险本市参保人跨省共济经办管理服务工作。

第二章  职能职责

第四条跨省共济经办工作实行统一管理、分级负责。市级医保部门承担制定本市跨省共济经办规程等职能，负责跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等工作。

第五条各区医保部门按照国家和本市跨省共济有关规定，做好跨省共济业务经办、业务协同、政策宣传在本辖区内的组织实施等职能。

第三章  共济关系管理

第六条跨省共济的适用对象范围为职工基本医疗保险参保人（以下称“共济人”）的近亲属（以下称“被共济人”），被共济人应为基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）的参保对象。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女及外孙子女。本市内共济关系绑定和使用继续按原政策执行。

第七条 参保人可通过国家医保服务平台APP、医保服务平台地方专区、津医保APP、医保经办机构窗口等多种渠道建立或解除共济关系。

第八条 建立共济关系时共济人应签署承诺书，对承诺事项真实性、准确性负责。一个共济人可与最多5名近亲属建立共济关系，一个被共济人也可以接受多个近亲属共济。

第九条 共济人与被共济人在共济关系建立期间均可自主办理解除。共济人或被共济人的医保关系终止或发生跨统筹地区转移的，共济关系需完成解除，待共济余额返还共济人后，相关业务继续办理。

第四章  共济额度管理

第十条共济人通过医保钱包为被共济人设定共济额度，共济人不能再使用该额度的个人账户资金。共济人共济额度时，单次额度不得高于2000元，年度累计共济金额不得高于10万元，合计不得高于其个人账户可共济的资金总额。

第十一条参保人通过线上、线下渠道解除共济关系时，被共济人尚未使用的共济额度自动恢复至共济人个人账户。共济关系解除后，被共济人发生退费的，共济金额按原渠道返回。因共济人在本市参保关系发生变化（如跨省转移、终止参保、一次性支取等）等原因无法退回共济人个人账户的，可继续按照本市个人账户清算业务流程办理一次性支取。

第十二条 共济额度应当按照国家医保服务平台建设规范要求，实时记录参保人员额度申请、使用、退回情况，并按规定及时将相关信息上传国家医保信息平台。

第五章  共济额度使用

第十三条被共济人使用医保钱包额度时，按照本人个人账户余额、本人跨省共济额度、本市近亲属个人账户共济先后顺序使用。被共济人接受多个近亲属共济的，其共济额度使用顺序按照共济额度设定先后顺序使用。被共济人不得将获得的共济额度再共济给第三人。被共济人发生符合规定的费用，可支持按照使用顺序一次性共同共济结算。

第十四条被共济人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，被共济人可使用共济额度进行支付。被共济人就医购药时发生费用退回的，须恢复被共济人的共济额度。

第十五条 被共济人缴纳参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费部分，可使用共济额度支付。参保人可选择“津医保”APP中“城乡居民个人账户代扣缴费”功能实现自主代扣缴费。长期护理保险代扣服务待本市长护险参保政策实施后另行通知。

美兰

第六章 对账管理

第十六条本市医疗保障信息服务平台应建立每日对账任务，原则上，每日应完成前一日共济额度和共济额度使用情况的对账，并及时向国家反馈对账结果信息。每月3日前完成上月所有共济额度和共济额度使用情况的对账。如出现对账信息不符的情况，医保经办机构应及时查明原因，必要时提请国家医保部门协调处理。

第十七条本市定点医药机构应按照国家和本市要求，按月做好本市和异地联网结算对账工作，当月电子钱包联网结算费用存在应对账未对账情形造成清算延期的，统一纳入协议考核减分类考核指标范围。

第十八条本市各定点医药机构原则上每月3日前应完成上月所有联网刷卡结算费用的对账工作；区医保经办机构原则上每月10日前完成辖区内已对账成功定点医药机构电子钱包接单确认汇总；市级医保经办机构原则上每月15日前完成全市电子钱包接单汇总工作；对未按规定时限完成对账服务的定点医药机构，暂停当期对应支付类别支付汇总工作。定点医药机构涉及本市医保支付管理及协议管理相关规定中属于暂缓支付或不予支付情形的，按相关规定执行。

第七章 清算管理

第十九条 个人账户跨省共济资金实行预付金管理，并纳入跨省异地就医预付金统一管理，执行《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（医保发〔2022〕22号）、《市医保局 市财政局关于印发<天津市基本医疗保险跨省异地就医直接结算资金管理经办规程>的通知》（津医保局发〔2026〕3号）预付金管理相关规定，实现个人账户跨省共济资金及时结算清算。

原则上根据上年度个人账户跨省共济使用资金月平均值和上年第四季度跨省异地就医医保结算资金月平均值之和的两倍核定年度预付金额度。跨省异地就医和个人账户跨省共济月度清算资金之和占预付金的比例达到90%及以上时，被共济省（就医省）可启动预付金紧急调增流程。

第二十条跨省共济资金清算参照跨省异地就医费用清算流程，并与跨省异地就医费用清算工作同步开展。原则上，每月20日前应将上月发生的三方对账成功汇总的电子钱包清算明细上传国家医保信息平台，并按规定要求核验上传清算结果。

跨省异地就医费用应在完成清算后及时上传国家医保服务平台，并于次月20日前完成申报并纳入电子钱包清算，纳入清算前须完成与跨省异地就医费用的清算申请确认。

清算延期最长不超过2个月。当年跨省共济资金，最晚应于次年4月底前清算完毕。

第二十一条市级医保经办机构于每月21日下载《全国个人账户跨省共济费用清算表》（见附件1）、《__省（区、市）个人账户跨省共济应付明细表》（见附件2）、《__省（区、市）个人账户跨省共济应收明细表》（见附件3），并于每月25日前完成确认工作。

第二十二条市级医保经办机构于每月月底前通过国家医保信息平台下载《__省（区、市）个人账户跨省共济资金付款通知书》（见附件4）、《__省（区、市）个人账户跨省共济资金收款通知书》（见附件5）后进行核实确认，并按规定生成《天津市个人账户跨省共济资金应付明细表》（见附件6）、《天津市个人账户跨省共济清算资金应收明细表》（见附件7）。

第二十三条市级医保经办机构于5个工作日内将核实确认的《全国个人账户跨省共济费用清算表》（见附件1）、《__省（区、市）个人账户跨省共济应付明细表》（见附件2）、《__省（区、市）个人账户跨省共济应收明细表》（见附件3）、《__省（区、市）个人账户跨省共济资金付款通知书》（见附件4）、《__省（区、市）个人账户跨省共济资金收款通知书》（见附件5）、《天津市个人账户跨省共济资金应付明细表》（见附件6）、《天津市个人账户跨省共济清算资金应收明细表》（见附件7），以及与当期异地就医应收、付款报表材料一并提交市级财政部门。财政部门对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后10个工作日内，同跨省异地就医费用一并向被共济地省级财政部门划拨资金，同时按照个人账户跨省共济收款金额向市医保经办机构划拨资金。

第二十四条被共济省需返还共济省资金列入当期被共济省跨省共济资金付款通知书中，并在对应共济省名称旁加注“*”。共济省应收被共济省返还资金列入当期共济省跨省共济资金收款通知书中，并在对应被共济省名称旁加注“*”。对本市存在相应情形的，同步在《天津市个人账户跨省共济资金应付明细表》（见附件6）、《天津市个人账户跨省共济清算资金应收明细表》（见附件7）中对应共济省名称旁加注“*”。

第二十五条市级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈到市级经办机构，市级经办机构向国家级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。

第二十六条市级医保经办机构向国家级经办机构反馈到账信息后，原则上5个工作日内，完成本市定点医药机构电子钱包清算转财汇总工作，及时向定点医药机构支付。异地发生的医药费用（含跨省共济费用），按照异地就医现有规定结算。电子钱包城乡居民代缴业务及跨省异地结算业务，按规定同步做好业务转财汇总工作。

第八章 财务管理

第二十七条医保经办机构应当按照《社会保险基金会计制度》相关规定，参照跨省异地就医业务对跨省共济清算资金开展会计核算。

第二十八条共济地医保经办机构应当将用于参保缴费的跨省共济支出确认为其他支出（个人账户支出），将用于就医、购药的跨省共济支出确认为社会保险待遇支出（个人账户支出）。

第二十九条 共济人为被共济人设定共济额度后，尚未使用额度产生的利息归属共济人所有，具体计息规则参照本市职工个人账户计息规则执行。

第九章  附则

第三十条医保经办机构与市财政部门应按照财政专户对账机制按月对账，保证账目准确清晰。

第三十一条电子钱包启动异地就医结算工作，按照国家医保局统一安排适时启动。

第三十二条前期试点期间在本市开展电子钱包余额，可按照原支付规则继续由参保人员优先使用于在本市定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，待国家局统一安排各省清算后另行开展本市前期消费资金清算工作。