湖北省省内异地就医住院费用按病种分值付费（DIP）结算清算规程

徐铿

省医疗保障局办公室关于印发《湖北省省内异地就医住院费用按病种分值付费（DIP）结算清算规程（试行）》的通知

鄂医保办〔2025〕33号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局:
      现将《湖北省省内异地就医住院费用按病种分值付费（DIP）结算清算规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。
                                                                                                       湖北省医疗保障局办公室
                                                                                                            2025年6月30日

湖北省省内异地就医住院费用按病种分值付费（DIP）结算清算规程（试行）

第一章  总 则

第一条 为规范省内异地就医住院费用按病种分值付费（以下简称“DIP”）结算清算工作，切实提高医保基金使用效率，根据《国家医疗保障局办公室关于印发<按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）>的通知》（医保办发〔2025〕2 号）、《省医疗保障局 省财政厅关于开展省内异地就医住院费用纳入就医地按病组和病种分值付费管理的实施意见（试行）》（鄂医保发〔2025〕8号）和《省医疗保障局 省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号）等要求，制定本结算清算规程。

第二条 按照属地管理原则，在武汉市外统筹地区定点医疗机构发生的异地就医住院费用按就医地本地DIP付费政策执行，病种实施范围及相关工作机制与就医地本地一致。

第三条 医保经办机构向统筹地区定点医疗机构按DIP支付省内异地就医直接结算住院费用，以及统筹地区之间按DIP拨付省内异地就医直接结算住院费用，适用于本规程。

第四条 参保人住院起付标准、报销比例、最高支付限额以及药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录等按照异地就医有关规定执行。

第五条 异地就医定点医疗机构负责医保基金结算清单和费用明细的上传、月度结算申请、对就医地审核扣减结果的确认和反馈。就医地医保经办机构负责完成对上传的费用进行审核入组、月度结算、年度清算，按时向医药机构拨付资金，开展运行分析。参保地医保经办机构负责按时拨付结算资金、完成异地就医协同、提供问题线索等。省级医保经办机构负责组织市州医保经办机构对省内异地就医住院费用的月度结算、年度清算和业务协调，并联系信息部门完善医保信息系统。

第二章 病种分值和点值确定

第六条 武汉市以外定点医疗机构发生的省内异地就医住院费用执行全省统一的DIP病种目录库（2.0版），按就医地的病种分值付费。

第七条 省内异地就医住院费用结算点值使用就医地上年度本地清算点值。就医地上年度本地清算点值未确定时，暂用当月本地月结点值进行月度预结算，异地就医年度清算时再按照本地上年度清算点值计算多退少补。

第八条 异地就医DIP辅助分型、医疗机构等级系数、重点专科加成系数等按就医地相关DIP政策规定执行。

第九条 支付标准。原则上支付标准应为病种分值、点值的乘积。计算公式如下：

DIP病种支付标准=DIP病种分值×点值。

医保统筹基金应支付费用=DIP病种支付标准-除基本医疗保险统筹基金支付费用以外的费用。

第十条 对于普通入组病例，医保统筹基金按DIP付费应支付费用高于该病例医保统筹基金按项目付费应支付费用的110%时，对医保统筹基金按项目付费应支付费用的10%实行留用。按以下公式计算：

DIP支付费用=按项目付费应支付总费用+按项目付费应支付统筹金额×10%。

按DIP付费应支付总费用低于该病例按项目付费应支付总费用的90%时，医保统筹基金对该病例按项目付费应支付总费用的90%进行兜底，其他超支部分由医疗机构承担。按以下公式计算：

DIP支付费用=按项目付费应支付总费用×90%。

第十一条 随着改革深入，逐步缩小本地和省内异地住院病种支付差距。

第十二条 基层病种、中医优势病种、特例单议等按照就医地相关规定执行。

第三章 月度结算和年度清算

第十三条 就医地医保经办机构应指导异地就医定点医疗机构按规定开展月度申报、审核、复议、结算等工作。

第十四条 就医地医保经办机构要加强事前、事中管理力度，对异地就医定点医疗机构申报的DIP付费相关费用，严格按规定审核、结算、支付，确保医保基金合理使用。

第十五条 各异地就医定点医疗机构、参保地和就医地医保经办机构按以下流程开展月度结算清算。

（一）结算清单上传。在参保人出院结算后，异地就医定点医疗机构要在每月12日24时前将医疗保障基金结算清单上传至省医疗保障信息平台。

（二）月度费用申报。每月1-12日，各定点医疗机构对上月度异地就医结算数据（含DIP结算数据）进行费用申报。定点医疗机构应及时核对，发现问题的，可在每月12日24时前取消并重新申报。

（三）月度费用审核。每月16日前，就医地医保经办机构完成定点医疗机构上期申报费用的智能审核、申诉、复议等流程，在省医疗保障信息平台异地就医子系统确认扣款后纳入清算。

（四）月度数据入组。每月20日前，省医疗保障信息平台根据各医疗机构上传的结算清单完成上月结算病例DIP分组和费用计算，并向定点医疗机构反馈分组结果（未上传结算清单的病例费用按零反馈）。

（五）月度费用汇总。每月24日前，就医地医保经办机构要对省医疗保障信息平台支付方式子系统纳入省内DIP结算的数据进行确认，并推送到异地就医子系统。

（六）月度费用发布。次月初，对定点医疗机构完成月度申报，且就医地医保经办机构完成省内DIP结算确认的数据，省级医保经办机构在省医疗保障信息平台异地就医子系统统一发布市州间异地就医费用收付款通知书及明细。

（七）月度费用拨付。各市州医保经办机构在收到付款通知书后15个工作日内完成市州间费用拨付。各市州医保经办机构在收到收款通知书后20个工作日内完成对本地定点医疗机构异地就医费用的拨付。若就医地每月按照一定比例向医疗机构预拨付费用的，需在省医疗保障信息平台支付子系统设置预拨系数，参保地每月按照此比例向该就医地付款。

徐铿

第十六条 年度清算。各统筹地区医保经办机构组织对上年度省内异地住院结算费用进行年度清算。

（一）确定清算方案。每年12月份，就医地医保部门按照本地上年度年终清算结果，确定省内异地就医住院费用按DIP付费年度清算方案。次年1月底前，在省医疗保障信息平台支付方式子系统完成清算点值、分值等核心要素配置工作。

（二）结算清单补上传。定点医疗机构对当年未完成结算清单上传的省内异地住院病例数据，须在次年1月13日至1月31日之间完成补传，统一申请纳入年度DIP清算。在此期间未补传结算清单的，视为放弃清算。

（三）结算数据入组。次年2月10日前，就医地医保经办机构对上年结算病例（含补传结算清单的病例）按照DIP年度清算规则重新入组和计算费用，形成对每例住院费用的清算差额，并向定点医疗机构反馈分组结果。其中，未上传结算清单的病例，按零计算清算费用。2月底前，就医地医保经办机构对省医疗保障信息平台支付方式子系统年度清算结果进行确认，并推送至异地就医子系统。

（四）清算费用汇总。3月5日前，省级医保经办机构根据各就医地医保经办机构确认的清算结果，在省医疗保障信息平台异地就医子系统统一发布市州间省内异地就医费用年度清算收付款通知书及明细。

（五）清算费用拨付。各市州医保经办机构在收到年度清算付款通知书后15个工作日内完成市州间费用拨付。各市州在收到收款通知书后20个工作日内完成对本地定点医疗机构异地就医费用的拨付。

第十七条 特例单议。省内异地就医患者特例单议费用纳入本地管理，同步进行，特例单议的结果由就医地医保经办机构及时录入省医疗保障信息平台支付方式子系统，统一纳入异地就医年度DIP费用清算及拨付，其中第四季度结算病例中的特例单议费用纳入下一年度年度清算。特例单议病例数量，原则上不超过就医地定点医疗机构同期申报异地就医按DIP结算人次的5‰，其中异地申报比例不得明显高于本地。

第十八条 财务记账。省内异地就医按DIP付费的财务记账按照社会保障基金会计制度和《省医疗保障局 省财政厅关于进一步做好异地就医直接结算工作的通知》执行。

第四章  信息系统建设与数据采集

第十九条 各级医保部门应充分应用医保信息平台支付方式子系统模块，加强信息系统建设和数据治理，为省内异地就医住院费用DIP业务提供信息化支撑，实现省内异地就医住院费用DIP业务数据采集及质量管理、DIP病种分组及分值赋值、定点医疗机构等级系数的计算与生成、定点医疗机构数据处理及分值计算、审核结算管理、监控预警等功能。

第二十条 定点医疗机构应健全完善医院信息系统，根据省内异地就医住院费用DIP业务需要进行升级改造，做好与省医疗保障信息平台的对接，及时、准确上传省内异地就医住院费用DIP业务数据。

第二十一条 定点医疗机构应严格按照医疗保障基金结算清单及填写规范，及时、准确填报异地就医住院（含自费结算）的诊疗信息、收费信息，并按规定上传至省医疗保障信息平台。医疗保障基金结算清单填写应准确反映住院期间诊疗信息以及医疗收费明细，使用的疾病诊断及主要手术操作编码应符合国家医保编码标准。

第五章  监督管理

第二十二条 定点医疗机构应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、医疗保障服务协议等有关要求，严格遵循临床诊疗原则和临床路径，严格掌握出入院标准，合理开展检查、收费、用药、诊疗，保障参保人员得到有效、安全的医疗服务。

第二十三条 加强异地就医医疗费用审核，审核规则和标准与就医地本地一致。重点要对低标住院、组别高套、分解住院等情形进行审核。

第二十四条 就医地医保经办机构应对异地就医住院医疗服务相关行为和费用进行监测分析，重点对结算清单质量和付费标准的合理性等开展监测。

第二十五条 就医地医保经办机构应对定点医疗机构在省内异地就医住院费用DIP付费中发生的低标住院、组别高套、分解住院等违约行为按协议规定进行处理。

第二十六条 就医地医保经办机构根据医疗机构规模、等级、服务特点、智能审核数据、异地就医直接结算率、群众对医疗服务质量的满意度等情况纳入定点医疗机构考核评价范围。

第六章  附则

第二十七条 本规程由省医疗保障局负责解释；本规程未尽事宜，按我省现行有关政策执行；国家、省有新规定的，从其规定。

第二十八条 本规程自发布之日起施行。