湖北省职工基本医疗保险参保管理经办规程

徐铿

省医疗保障局办公室 省财政厅办公室 国家税务总局湖北省税务局办公室

关于印发《湖北省职工基本医疗保险参保管理经办规程》的通知

鄂医保办〔2025〕34号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局、财政局，国家税务总局湖北省各市、州、直管市及神农架林区税务局：
      现将《湖北省职工基本医疗保险参保管理经办规程》印发你们，请遵照执行。落实过程中如遇重大事项，请及时反馈。
                                                                                           湖北省医疗保障局办公室
                                                                                           湖北省财政厅办公室
                                                                                           国家税务总局湖北省税务局办公室
                                                                                                       2025年6月27日

湖北省职工基本医疗保险参保管理经办规程

第一章 总则

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》（中华人民共和国国务院令第259号）《社会保险经办条例》（中华人民共和国国务院令第765号）《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发〈基本医疗保险参保管理经办规程〉的通知》（医保办函〔2021〕11号）《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）《国家税务总局湖北省税务局 湖北省财政厅 湖北省人力资源和社会保障厅 中国人民银行湖北省分行 湖北省医疗保障局关于优化调整社会保险费申报缴纳流程的公告》（2024年第2号）《湖北省医疗保障经办政务服务事项操作规范》《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于完善基本医疗保险参保关系衔接的通知》（医保办发〔2025〕4号）《国家医保局办公室人力资源社会保障部办公厅 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于明确失业保险基金代缴职工医疗保险(含生育保险)费有关事项的通知》（医保办发〔2025〕6号）等文件精神，结合我省实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于全省各级医疗保障经办机构（“以下简称“医保经办机构”）办理职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）参保登记和各级税务部门办理职工医保保费征缴及退费。主要包括参保登记、待遇享受、重复参保关系处理、医保费退费等内容。

第三条 省级医保经办机构负责指导全省医保经办机构参保管理经办服务工作，落实本规程要求，做好省本级参保管理工作。各市（州）级医保经办机构负责确保本级及指导所辖县（市、区）内各级医保经办机构落实本规程要求，做好本地参保管理工作。各县（市、区）医保经办机构按照本规程落实好参保管理工作，为群众提供优质高效的参保服务。

第四条 各级医保经办机构依托省医保信息平台为参保单位（人）提供办理参保登记、医保关系暂停、终止等公共服务和信息核验。各级主管税务机关按接收到的参保登记信息为缴费单位（人）提供工资申报、医保费缴费、退费等服务。各地各部门应创新服务方式，简化业务流程，保障业务及时顺畅办结。

第二章 参保登记 

第五条 参保登记是指湖北省医保经办政务服务事项清单中所列的单位参保登记和职工参保登记，其中单位参保登记包括新增参保、暂停参保、注销登记及参保信息变更；职工参保登记包括新增、暂停、终止、恢复、在职转退休及参保信息变更。

第六条 用人单位应当自成立之日起三十日内，凭营业执照、统一社会信用代码证或单位批准成立的文件及《基本医疗保险单位参保信息登记表》等相关材料，向当地医保经办机构申请办理单位参保登记。

第七条 参保单位参保登记事项发生变更的，自变更之日起三十日内向所在地医保经办机构申请变更登记。参保单位应凭《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》等相关材料，向所在地医保经办机构申请办理。变更单位性质、法定代表人、银行账户等关键信息的，应提供必要的佐证资料。

第八条 参保单位因发生撤销、解散、改制等情形，依法终止医疗保险缴费义务的，自批准之日起三十日内，申请办理单位注销登记。

如参保单位存在医保费欠缴，需缴清应缴纳的医保费等费用后再申请办理单位注销登记。

第九条 用人单位应当自用工之日起三十日内，凭有效身份证件及《职工医保参保登记表》等相关材料，为其职工向医保经办机构申请办理职工参保登记。

第十条 无雇工个体工商户、自由职业者、非全日制用工人员以及依托互联网平台从业人员等灵活就业人员，可在就业地、户籍地或居住地选择以灵活就业人员身份参加职工医保。

第十一条 医保经办机构办理职工（单位）参保登记时，应录入参保职工（单位）的有效证照信息。具体遵照以下原则：

（一）中国大陆地区公民以身份证号码作为参保登记的有效证件进行参保登记；

（二）港澳台地区人员以港澳台居民来往内地通行证或港澳台居民居住证号码作为参保的有效证件进行参保登记；

（三）外国人以外国护照或外国人永久居留证号码作为参保的有效证件进行参保登记；

（四）参保单位以统一社会信用代码作为单位参保的有效证件进行参保登记。

第十二条 参保登记状态为参保人员在医保信息平台的人员参保信息状态，包括“正常参保”“暂停参保”和“终止参保”。

（一）正常参保。指已办理职工医保参保登记且未办理医保暂停、终止业务的参保人员，参保登记状态为“正常参保”。

（二）暂停参保。因就业、调转、辞职、判刑等原因办理职工医保暂停参保业务的参保人员，参保登记状态为“暂停参保”。

（三）终止参保。因死亡、移民国外等原因办理职工医保终止参保业务的参保人员以及医保关系转出的参保人员，参保登记状态为“终止参保”。

徐铿

第十三条 办理职工参保登记时，参保人员在其他统筹地区职工医保或居民医保参保状态为“正常参保”的，医保经办机构应当告知参保人员暂停原参保关系后再申请办理。在申请办理新参保关系时，参保人可通过线上或线下渠道，签订知情同意书，授权医保部门在完成参保登记后，通过信息系统暂停原参保关系。

第十四条 参保人员参保登记信息发生变更或身份信息错误的，参保人应携带有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、《基本医疗保险职工参保信息变更登记表》等相关材料，向所在地医保经办机构申请办理职工参保信息变更登记。变更姓名、性别、证件类型、证件号码、出生日期等关键信息的，应提供必要的佐证资料。

第十五条 职工医保缴费年限由实际缴费年限和视同缴费年限构成，同一参保时间内，重复参保的缴费年限不重复计算，且已进入待遇享受期的不予退费。

（一）实际缴费年限。参加职工医保人员在本统筹地区实际参保缴费的年限，以及本统筹地区其他规定为实际缴费年限的情形。

（二）视同缴费年限。外统筹地区转入缴费年限、本统筹地区其他规定为视同缴费年限的情形。

第十六条 参加职工医保达到法定退休年龄且缴费达到规定年限的单位职工，由参保单位凭退休审批材料；参加职工医保达到法定退休年龄且缴费达到规定年限的灵活就业人员，凭退休审批材料和本人有效身份证件，向医保经办机构申请办理医保在职转退休。自医保在职转退休手续办结次月起开始享受退休人员职工医保待遇，不再缴纳职工基本医保费，大额医疗费用补助、补充保险、长期护理保险按照有关规定执行，未按规定办结在职转退休手续的，不享受退休人员的医保待遇。

办理职工在职转退休时不与养老金发放地、领取时间关联，即办理医保在职转退休统筹地区可与养老金发放地不一致，医保退休待遇享受时间可与养老金批准发放时间不一致。参保人在职转退休手续办结之前按照在职人员缴费标准缴纳医保费的，按在职人员享受医保待遇，期间的缴费不予退费。

参加职工医保人员达到法定退休年龄但医保缴费未达到规定年限的，需办理一次性补缴并由单位或个人缴费至规定年限后，再办理医保在职转退休，享受单位职工退休人员医保待遇。补缴标准按照统筹地区相关规定执行。达到法定退休年龄的参保人员不能一次性足额补缴的，可按当地规定继续按月缴费。

第十七条 参保人员因调转、辞职、失踪及判刑等原因离职的，参保单位应及时向所在地医保经办机构申请办理职工医保暂停参保；参保人员因死亡、出国定居等原因不能继续参加职工医保的，参保单位应及时向所在地医保经办机构申请办理终止参保。

参保单位、参保人存在医保费欠缴的，原则上需缴清应缴纳的医保费后再申请办理暂停参保或终止参保。

第三章 缴费管理

第十八条  职工医保费由参保单位和职工共同缴纳。参保单位应当自行向税务部门申报缴纳医保费，职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴。符合代缴条件的领取失业金人员、自主择业退役军人等由政府有关部门代缴职工医保费的，由代缴单位统一申报缴纳。

参保单位当月申报缴纳当月医保费。未及时参保缴费期间参保职工发生的医疗费用损失由参保单位负责。

第十九条 参保单位按相关要求向税务部门申报本单位职工年度缴费工资。

用人单位新增职工的，办理职工医保参保登记后，于参保当月月底前向税务部门申报新增职工的当年度缴费工资。

参保单位因误申报职工缴费工资，调高职工申报缴费工资的，需补缴误申报月份少缴纳部分医保费，补缴部分个人账户按规定配置。

第二十条 医保经办机构将参保登记相关信息传递至税务部门，参保单位通过税务部门提供的缴费渠道申报缴纳医保费，税务部门征收后及时将缴费信息回传给医保部门进行个人权益记录。

以灵活就业人员身份参加职工医保的参保人员按月申报缴费或一次性申报缴费多月，由医保经办机构将参保登记相关信息传递至税务部门，参保人员通过税务部门提供的缴费渠道申报缴纳医保费，税务部门征收后及时将缴费信息回传给医保部门进行个人权益记录。

第二十一条  2024年6月30日及之前的单位职工医保费补缴、退休一次性补缴和已固化名单的特殊人员缴费由医保部门核定后，出具医保费征集单，征集单有效期为15个自然日，参保单位在税务端完成缴费。征集单失效的，由参保单位通过单位网厅等线上渠道或医保经办机构等线下渠道重新核定。

第二十二条  2024年7月1日及之后，已经参保登记但未缴纳属期在2024年7月及之后医保费的，可直接在税务端选择该时段进行补缴；未参保登记且需补缴属期在2024年7月及之后医保费的，需先在医保端参保登记后，再在税务端实施补缴。灵活就业人员跨社保年度的医保费由医保部门负责核定后在税务端实施补缴。

第四章 待遇享受

第二十三条 缴费次月1日开始至次月末日享受医保待遇（待遇等待期内不享受）。若参保人员参保信息状态为“终止参保”的，在其终止参保前发生的医疗费用按规定给予报销。

第二十四条 参保单位职工（含相关部门代缴人员）、灵活就业人员中断缴费的，自中断缴费次月1日起暂停其职工（缴费达到规定年限且办结医保退休手续的退休人员除外）相应的医保待遇。参保单位中断缴费3个月内（含）足额补缴的，缴费当月开始享受医保待遇，中断期间的个人账户按规定配置，医保待遇可按统筹地区规定执行；参保单位中断缴费超过3个月补缴的，设置不超过6个月待遇等待期，应补记缴费年限及个人账户，补缴期间医保待遇不予追溯。

第二十五条 参保人员已连续 2年（含 2 年）以上参加基本医保的职工、居民或灵活就业参保人员，因就业等个人状态变化在职工医保（含灵活就业）和居民医保间切换参保关系的，待遇衔接规则如下：

（一）从居民医保转为参加职工医保的，在进入职工医保待遇享受期前，参保人员可继续按规定享受原已缴费年份居民医保待遇；在进入职工医保待遇享受期后，如参保人员后续暂停职工医保参保关系的，在职工医保待遇享受期满后，按规定恢复其已缴费年度的居民参保关系，已缴费年度内继续享受原居民医保待遇。

（二）从职工医保转为参加居民医保的，在进入居民医保待遇享受期前，参保人员按规定继续享受原已缴费月份对应的职工医保待遇，原居民医保有未执行的等待期的，需在等待期满后享受待遇。

（三）参保人住院治疗期间参保的统筹地区或者险种发生变化时，按照出院日期对应的统筹地区和险种享受医保待遇，不再拆分结算；未能直接结算的，在该统筹地区申请医疗费用手工（零星）报销。住院的医疗机构相对于该统筹地区属于异地就医的，按照规定办理异地就医备案手续。

（四）参保人需要新旧职工医保参保关系衔接时，符合政策规定的，当月缴费当月享受待遇；若因人员流动出现参保当月两地待遇均可享受的，仅在新参保地享受待遇。

第二十六条 因就业等个人状态变化在职工医保（含灵活就业）和居民医保间切换参保关系的，待遇等待期按照国家、省和参保地有关规定执行。

徐铿

第五章 重复参保关系管理

第二十七条 重复参保是指同一参保人员重复参加同一基本医疗保险制度（制度内重复参保）或重复参加不同基本医疗保险制度（跨制度重复参保），具体表现为同一时间段内同一参保人员有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。

第二十八条 医保经办机构应当按照规定清理重复参保，在保留一个参保关系同时，及时暂停重复的参保关系，维护参保人医保权益。充分运用医保信息平台，全面清理基本医保重复参保，规范新增人员参保登记，提升参保质量。在保障参保人自主选择权的基础上，遵循以下原则：

（一）重复参加职工医保的，原则上保留现就业地参保关系。

（二）跨制度重复参保且连续参加职工医保一年以上（含一年）的，原则上保留职工医保参保关系。

（三）非全日制、临时性工作等灵活就业形式的跨制度重复参保，保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

第六章 医保费退费

第二十九条 参保单位因误申报职工缴费工资，调低职工申报缴费工资的，可依申请退还误申报月份多缴纳部分医保费。参保职工因死亡、出国定居等未及时办理终止参保的，参保单位可申请办理未进入待遇享受期的医保费退费，因退费产生多划入的个人账户金额从退费金额中核减。

第三十条 灵活就业人员一次性缴纳多月职工医保费后，中途就业随单位参加职工医保的，可以申请退回其就业后剩余月份以灵活就业人员身份缴纳的职工医保费。灵活就业人员因死亡、出国定居等未及时办理终止参保的，可由其亲属申请办理未进入待遇享受期的医保费退费，因退费产生多划入的个人账户金额从退费金额中核减。

第三十一条  因人力资源社会保障部门未及时停发失业保险金导致为失业金代缴人员多代缴职工医保(含生育保险)费的，经医保部门核实，在多代缴期间领金人员已享受职工医保(含生育保险)待遇的，由人力资源社会保障部门向个人追回相应代缴费用，未享受职工医保(含生育保险)待遇的，可依申请退费至人力资源社会保障部门。

第三十二条 其他按照国家、省规定应当办理退费的情形可依申请办理退费。

第七章  附 则

第三十三条 各级医保、税务、财政部门按照各自职责分工，做好参保管理经办服务工作。医疗保障部门负责办理医疗保险登记；核定应办理未办理医疗保险登记、政策性补缴等特殊情形的应缴费额及2024年6月30日及以前医保费欠费额；将医疗保险登记和特殊情形下的核定明细信息及时传递给税务部门；根据税务部门传递的征缴信息做好个人有关权益记录；编制并审核汇总医疗保险基金预算草案、对医疗保险基金进行会计核算、开展医疗保险统计工作；开展医疗保险参保扩面等。税务部门负责制定或会同有关部门制定医保费征管制度；负责医保费申报受理、费款征收、会统核算、缴费检查、欠费追缴及违法处罚等工作；将征缴明细信息及时传递给相关部门；参与编制医疗保险基金收入预算草案；协助做好医疗保险参保扩面等。财政部门负责审核并汇总编制医疗保险基金预算草案等。各部门协同配合确保及时参保、足额缴费。

第三十四条 办理基本医疗保险参保登记相关业务时，证明材料及办结时限按照《湖北省医疗保障经办政务服务事项操作规范》执行。各级医保经办机构应落实本规程要求，规范参保管理业务，落实“高效办成一件事”，便捷办事流程，提升办事体验感。

第三十五条 参加职工医保的参保人员同步参加大额医疗费用补助、长期护理保险等险种的，均参照基本医疗保险征收方式按月征收，纳入税务部门征收范围。

第三十六条 参保登记相关档案由医保经办机构保管，以备查验。

第三十七条 本规程由湖北省医疗保障局负责解释。未尽事宜按照有关规定执行；国家和省有新规定的，从其新规。

第三十八条 本规程自2025年7月1日起实施。


释义：

一、本规程所称“中断缴费”指某自然月1日至当月末日未缴费到账，认定该月为中断缴费1月。实施补缴月份-最近一次缴费到账月份-1=中断缴费月数，例如：最近一次缴费到账记录为1月份，4月份实施补缴时判断为中断缴费2个月。

二、本规程所称“社保年度”是指每年的7月1日至次年的6月30日。

三、本规程所称“待遇状态”，是指医保经办机构根据参保人员的参保登记状态、缴费状态及相关医保待遇规定，判断参保人员医保待遇资格。

四、待遇等待期。缴费当日起，至等待时间最后一日止，1个月按30日算。