湖北省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程

康佳

省医疗保障局办公室关于印发《湖北省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》的通知

鄂医保办〔2025〕29 号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

      为加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理，促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室关于印发<医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕34号）、《省医疗保障局 省卫生健康委员会 省药品监督管理局关于印发<湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）>的通知》（鄂医保发〔2025〕15号），结合我省实际，制定了《湖北省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行，并加强政策宣传，组织专项培训。执行中如发现问题，请及时报告省医疗保障局。

                                                                                        湖北省医疗保障局办公室

                                                                                                 2025年5月8日

湖北省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）

第一章 总则

第一条 为进一步做好我省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作（以下简称“支付资格管理”），促进医疗保障基金合理使用，维护医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国医师法》《社会保险经办条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保办发〔2024〕23号）《国家医疗保障局办公室关于印发<医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）>的通知》（医保办发〔2024〕34号）和《省医疗保障局 省卫生健康委员会 省药品监督管理局关于印发<湖北省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）>的通知》（鄂医保发〔2025〕15号）等规定，结合我省实际，制定本规程。

第二条 本规程所指的定点医药机构，是定点医疗机构和定点零售药店的统称。定点医疗机构是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点零售药店是指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为参保人员提供药械服务的实体零售药店。

本规程所称医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”），是指医疗保障行政部门所属的经办基本医疗保险、生育保险等社会保险的机构，是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。

第三条 本规程适用于我省各统筹地区医保经办机构对本统筹地区医疗保障定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员（以下简称“相关人员”）的医保支付资格管理工作。相关人员主要包括两类：

（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

（二）定点零售药店。为参保人提供使用基金结算的医药服务主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）。

第四条 坚持规范统一，确保客观公正；坚持正向引导，激励约束并重；坚持数智赋能，促进管理精细化；坚持协商共治，提升治理效能。

第五条 医保经办机构负责本统筹地区内定点医药机构医保支付资格具体实施工作，建立健全管理制度，明确岗位职责，压实工作责任。各级医疗保障核查（稽核）部门做好记分管理、信息核查等工作，强化记分结果的应用。

第六条 定点医药机构要建立本机构医保支付资格相关人员管理制度，负责医保支付资格相关人员的日常管理工作；负责相关人员的数据维护，按规定完成登记备案及新增、注销、注册等变化情况，动态维护登记备案状态，确保相关人员信息档案库数据准确、有效。承担本机构涉及医保基金使用的相关人员医保政策及知识培训，加强对本机构相关人员的监督管理和考核，用好医保支付资格管理工具和记分结果。

第七条 定点医药机构实行统筹地区属地管理，医疗保障多重定点医药机构相关人员的记分由贯标所属地区医保经办机构实施管理。

第八条 鼓励社会力量参与相关人员医保支付资格管理工作，动员行业协会等组织力量广泛参与，群策群力，发挥各自优势，促进形成社会共治格局。

第二章 协议管理

第九条 医保经办机构完善定点医药机构服务协议，将相关人员医保支付资格管理中登记备案、服务承诺、记分管理、状态维护、医保结算、信息化建设等情况纳入协议管理范围，落实情况与协议续签等挂钩。

第十条 医保经办机构按规定与医药机构签订医疗保障服务协议，加强定点医药机构协议管理，落实相关人员医保支付资格管理要求。定点医药机构按要求做好相关人员登记备案、服务承诺、状态维护、医保费用申报等工作，可将相关人员医保支付资格管理与年度考核、内部通报等激励约束管理制度挂钩。

第十一条 医保经办机构与定点医药机构签订服务协议后，在定点医药机构执业（就业）的相关人员即可按规定获得医保支付资格，为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。

第十二条 医疗保障部门健全完善定点医药机构绩效考核机制，将相关人员医保支付资格管理情况纳入考核，合理设置考核指标，考核结果与服务质量保证金、预付金等挂钩。

第十三条 医保经办机构应当将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入医药机构诚信管理体系。

第三章 服务承诺

第十四条 医保经办机构按规定与医药机构签订服务协议后，向定点医药机构提供相关人员履行服务承诺书文本（附件1）。定点医药机构自签订医保协议之日起5个工作日内，组织相关人员通过签署服务承诺书等形式作出服务承诺，并将服务承诺情况报属地医保经办机构。新增相关人员时，需同步签署服务承诺书。机构内未作出承诺的相关人员不得开展涉及医保基金使用的医药服务。

第十五条 服务承诺内容包括遵守法律法规和服务协议使用医保基金，承诺为参保人提供合理、必要的医药服务，安全、高效、合规使用医保基金，严守诚信原则，不参与欺诈骗保等。

第十六条 相关人员出现违反服务协议、违背服务承诺的行为，医保经办机构可按照有关规定对相关人员记分。

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第四章 登记备案

第十七条 定点医药机构应完整准确及时为相关人员登记备案，医保经办机构应指导定点医药机构做好登记备案相关工作。

第十八条 定点医药机构通过国家医保信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员进行批量登记备案，取得国家医保相关人员代码。

第十九条 经相关行政部门许可多点执业的医师，其执业所在定点医疗机构均应为其进行登记备案及状态维护，实现状态联动。

第二十条 登记备案内容包括：医保相关人员代码、姓名、身份证号、医药机构名称及代码、医保区划、执业类型、执业类别、执业范围、专业技术职务、登记备案状态、服务承诺等。

第二十一条 登记备案状态包括：正常、暂停、终止。

（一）登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。

（二）登记备案状态为暂停的相关责任人员，医保经办机构不予结算其在暂停期内提供服务发生的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外。

（三）登记备案状态为终止的相关责任人员，医保经办机构不予结算其在终止期内提供服务发生的医保费用，急诊、抢救等特殊情形除外。

登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构应妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

第二十二条 相关人员经首次登记备案，状态即为正常。定点医药机构应当根据医保经办机构的记分处理意见，动态维护相关人员的登记备案状态。

第二十三条 相关人员执业（就业）机构发生变化的，要按规定重新进行登记备案，原执业机构的记分累计到新的执业机构。原执业机构的登记备案应及时注销。

第二十四条 相关人员与所在定点医药机构因解除劳动合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（就业）或未在岗工作的，定点医药机构应当自办理相关手续之日起10个工作日内在动态维护窗口进行信息更新（取消登记备案）。

第二十五条多点执业相关人员，在一家定点医药机构登记备案状态为暂停或终止的，在其他执业的定点医药机构登记备案状态自动调整为暂停或终止。未执业的其他定点医药机构均不得为其登记备案。更换新的执业地的，暂停或终止期限内不予登记备案。

第二十六条 定点零售药店主要负责人登记备案状态为暂停或终止的，相应责任人在其名下其他定点零售药店登记备案状态自动调整为暂停或终止。

第二十七条 定点医药机构被中止医保协议、中止（责令暂停）涉及医疗保障基金使用的医疗服务，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为暂停。暂停时间与定点医药机构被中止（暂停）时间一致。定点医药机构被解除服务协议，应一并将相关责任人员登记备案状态调整为终止。终止之日起1年内不得再次登记备案。相关人员对违法违规行为不负有责任的，登记备案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（就业）。

第五章 记分管理

第二十八条 医保支付资格相关人员实行记分制管理。记分周期为一个自然年度。记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

第二十九条 记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

第三十条 医疗保障行政部门（以下简称“医保行政部门”）对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关人员责任，医保经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关人员责任。确定相关责任人员应充分听取定点医药机构合理意见，应考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，分别确定一般责任者、重要责任者、主要责任者。作出行政处罚后由医保行政部门认定相关责任人员的责任，作出协议处理后由医保经办机构认定相关责任人员的责任。医保行政部门应将行政处罚情况及时抄告医保经办机构。

第三十一条 在同一次监督检查中，发现涉及医保基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分分值记分，不分别记分。

对教唆或强迫他人违法违规，或者存在主观故意、拒不配合、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次从重记分或加重一档记分。

对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可在同一记分档次内从轻记分或减轻一档记分。

第三十二条 多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人的人员在各定点零售药店记分应累积计算。

第三十三条医保经办机构根据协议处理或医保行政部门的行政处罚情况抄告书（附件3），按规定对相关人员进行记分管理。

第三十四条 记分载入相关人员“一医一档”数据库，实现跨机构跨区域联动、全国共享可查。

第三十五条 医保经办机构对相关人员作出记分处理意见时，应核对当年累计记分情况。

相关责任人员记分累计达到3-8分的，医保经办机构向相关责任人员所在定点医药机构通报记分情况，由定点医药机构进行谈话提醒、通报记分情况，组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。

相关责任人员记分累计达到9-11分的，医保经办机构暂停其医保支付资格30天。

相关责任人员记分达到12分的，医保经办机构终止其医保支付资格。其中，累计满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

第三十六条定点医药机构在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人次占当下贯标相关人员数的30％以上50%以下的，给予暂停结算（拨付）医保基金30天的处理。达到50％以上的，给予中止（暂停）服务协议30天的处理。

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第三十七条 医保经办机构在作出协议处理或收到医保行政部门的行政处罚情况抄告书后3个工作日内，按照行为性质等情况对定点医药机构下达违规行为记分事先处理意见书（附件4），并送达定点医药机构。

定点医药机构在收到违规行为记分事先处理意见书后5个工作日内反馈（盖章或签字）医保经办机构。

医保经办机构应在收到违规行为记分事先处理意见书反馈后5个工作日内，根据相关人员记分情况出具处理通知书（附件5）。

医保经办机构出具处理通知书后，3个工作日内送达相关责任人员所在定点医药机构，定点医药机构根据处理通知书完成记分。相关责任人员登记备案状态需维护为暂停或终止的，其所在定点医药机构完成登记备案状态维护。原则上，定点医药机构应在收到处理通知书后3个工作日内完成记分和登记备案状态维护（需异议申诉的除外）。

第三十八条医保经办机构和定点医药机构在日常审核管理中，对医疗服务质量优良、基金使用效率高，且无医保基金违法违规行为的相关人员，可予以医保好医师、好药师正向激励，并鼓励定点医药机构将其与个人绩效考核挂钩。

第三十九条 定点医药机构收到记分处理通知书后，及时通知相关责任人员，并对相关责任人员进行谈话提醒，做好记录。定期组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训。

第四十条 医保经办机构根据本统筹地区实际情况对相关责任人员进行谈话提醒，定期组织医保政策法规和医保知识学习。

第四十一条 定点医药机构要向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询。应对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开。

第六章 记分修复与资格恢复

第四十二条 相关责任人员因违法违规使用医疗保障基金行为受到记分处理后，可通过线上或线下学习培训、参与医保管理及政策宣传等活动两种修复途径申请记分修复，累计最多可修复6分。

（一）相关人员通过线上或线下学习医保政策法律法规达到20学时并通过考试的，一次减免1分，年度内可修复3次。

（二）相关人员可通过参与医保管理和医保政策宣传等活动进行修复，参与一次减免1分，年度内可修复3次。

第四十三条 对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分修复措施。由相关人员提出记分修复申请，经其所在定点医药机构审核，对相关人员整改情况进行复核。所在定点医药机构审核后，报属地医保经办机构批准。医保经办机构自收到申请材料之日起10个工作日内向定点医药机构反馈意见，由定点医药机构通知当事人。

第四十四条 涉及暂停或终止医保支付资格的期限不予修复。相关责任人员一次记满12分的，不予修复。

第四十五条 相关责任人员登记备案状态暂停、终止期满前15个工作日，由相关人员提出资格恢复申请，经定点医药机构审核同意后，报属地医保经办机构进行评估。医保经办机构应收到申请之日起10个工作日内完成评估，向定点医药机构反馈意见，由定点医药机构通知当事人。

第四十六条 定点医药机构根据医保经办机构反馈的评估意见维护相关责任人员的登记备案状态。

通过评估的，恢复相关责任人员医保支付资格，将登记备案状态维护为正常。其中，暂停资格恢复的，年度内记分累计计算；终止资格恢复的，应当重新作出服务承诺和登记备案。

未通过评估的，医保经办机构告知相关人员发生记分处理行为所在的定点医药机构，由定点医药机构通知相关人员。相关责任人员医保支付资格不予恢复，登记备案状态不予变更。

第七章 异议申诉

第四十七条 定点医药机构或相关责任人员对记分结果或登记备案状态存在异议的，在收到处理通知书后10个工作日内，以书面形式向医保经办机构提出申诉，说明理由并提供相关证明材料。陈述申辩材料需经相关责任人员签字及定点医药机构盖章确认。逾期未申诉的，视为无异议。

第四十八条 医保经办机构自收到申诉材料之日起10个工作日内完成核实工作。对存在争议的专业问题，医保经办机构可以组织相关专家进行评议或委托第三方专业机构出具评估意见。

第四十九条 核实完成、确认申诉结果后，7个工作日内向定点医药机构反馈复核意见，由定点医药机构通知当事人。确需修改处理结果的，医保经办机构应在2个工作日内调整记分情况，涉及登记备案状态调整的，经办机构应在3个工作日内通知定点医药机构维护登记备案状态；维持原状的，医保经办机构应告知原因。原则上，申诉核实、反馈意见、记分调整（备案状态调整）工作应在收到申诉材料后20个工作日内完成，需第三方专业机构或专家组评估鉴定的除外。

第五十条定点医药机构或相关责任人员仍有异议的，可以请求同级医保行政部门协调处理。

第八章 结算清算

第五十一条 定点医药机构应加强相关人员管理，对被暂停或终止医保支付资格的相关责任人员，及时暂停或终止其为参保人员提供与医保基金使用相关的医药服务。相关责任人员被暂停或终止医保支付资格后，定点医药机构不得申报其暂停或终止医保支付资格后发生的医保结算费用，急诊、抢救等特殊情形除外。

第五十二条 各级核查（稽核）部门定期核查相关责任人员登记备案状态，发现定点医药机构未按要求维护的，责成该定点医药机构立即整改到位。拒不整改的，移交医保经办机构按照协议处理，并扣减绩效考核分数。由于定点医药机构未及时更新维护相关人员登记备案状态，造成医保基金损失的，由该定点医药机构承担相应医保基金损失。

第五十三条 医保经办机构做好定点医药机构申报费用审核。可充分运用医保信息平台，将相关人员暂停、终止资格状态与结算系统、智能监管子系统等信息系统关联，做好医保月度结算审核和年度清算审核。

第五十四条 医保经办机构通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保费用，涉及被暂停或终止医保支付资格的相关责任人员开具的医保费用，不予支付相关费用。已支付的，应追回相关费用，急诊、抢救等特殊情形除外。

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第九章 监督管理

第五十五条 医保经办机构应自觉接受医保行政部门的监督，做好定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作。应在每季度首月15日前向同级医保行政部门报送上一季度定点医药机构相关责任人员的记分管理和处理情况。

第五十六条 医保经办机构应当建立健全相关人员医保支付资格内部控制制度，明确对定点医药机构相关人员记分管理、审核结算等岗位责任，建立完善风险防控机制，防范基金风险，接

受各方监督，确保基金安全。

第五十七条定点医药机构应加强监督管理，进行内部管理和考核，充分发挥内部科室医保管理员作用。

第五十八条 医保经办机构应通过医保行政部门及时获取同级药品监督等部门查处的定点医药机构和人员违法信息，并及时将定点医药机构、定点零售药店相关人员的记分与处理情况报送医保行政部门，医保行政部门通报至同级卫生健康主管部门、药品监管部门。

第十章 信息化建设

第五十九条 医保经办机构要用好医保支付资格管理模块，优化完善智能审核和监控规则，健全工作标准和信息化管理工具，实现相关人员备案状态与结算系统联动。积极探索与卫健、药监等行业管理部门相关信息互联互通、信息共享等工作。

第六十条 定点医药机构应加强信息化建设，按照全国统一的接口规范实现与医保信息平台医保支付资格管理功能联通。

第六十一条 医保经办机构应建立系统用户管理制度，明确不同单位不同岗位的权限内容，专岗专权；对于系统权限设置专人管理，负责用户账号管理、用户角色权限分配和维护，从用户权限申请、审批、配置、变更、注销等方面进行全过程管理。

第六十二条 医保经办机构要依托“一医一档”，全面记录相关人员记分情况及遵守医保相关法律法规的情况。

第十一章 附则

第六十三条 国家和省有最新规定的，从其规定。

第六十四条 本经办规程由湖北省医疗保障局负责解释。

第六十五条 本规程自印发之日起施行，我省实施细则实施之日（2025年3月15日）至经办规程印发之日期间，相关人员涉及违规行为参照本经办规程管理。

附件：1.定点医药机构相关人员服务承诺书
2.定点医药机构相关人员登记备案表
3.定点医药机构行政处罚情况抄告书
4.定点医药机构相关人员违规行为记分事先意见书
5.定点医药机构相关人员记分处理通知书
6.定点医药机构相关人员陈述申辩书
7.定点医药机构相关人员记分修复申请书
8.定点医药机构相关人员医保支付资格恢复申请书
9.定点医药机构相关人员记分情况抄告书
10.医保支付资格管理流程图

康佳

附件1

定点医药机构相关人员承诺书

本人       ，身份证号码                       ，医保代码           ，严格遵守相关法律法规规定，认真落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理要求，履职尽责，郑重作出以下承诺：
1.严格遵守《中华人民共和国医师法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等法律法规和政策规定；
2.严格执行医疗保障政策，诚信履行医保服务协议，坚决维护医保基金安全；
3.确保提供的所有资料或信息均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；
4.自愿接受医保专业知识培训；
5.自愿接受医疗保障行政部门和医疗保障经办机构依法依规开展的监督检查；
6.自觉接受其他行政部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督；
7.发生违反医保法律法规、政策规定及服务协议相关行为，依照相关规定接受医疗保障部门给予的记分与处理，并依法依规承担相应责任。
若违反上述承诺，自愿接受处理。
                                                                                      承诺人（签字）：
                                                                                      单位（盖章）：
                                                                                                    年   月   日

康佳

附件4

定点医药机构相关人员违规行为记分事先意见书

文号：

医药机构代码
定点医药机构名称
责任认定	经调查，发现你单位存在等问题，现已被 医疗保障局依据给予□行政处罚  □协议处理，决定文书文号。             请根据此次违法违规行为所起的作用大小，明确相关责任人员的责任。                                      公章：                              日期：
定点医药机构反馈	按照此次违法违规行为所起的作用大小，我单位相关责任人员的责任如下（可增行）：        相关责任     人员 医保     代码 身份证号 姓名 一般责任人 重要责任人 主要责任人                               公章：                            日期：
相关责任人员签字	日期：

康佳

附件10

医保支付资格管理流程图