类似的症状真武汤完全无效而附子汤却效显怎么讲

国正行

研究了几天了，求高人解释。暂时没找到根本一点的答案。
不要光贴个伤寒论原文。这几条对应的我已经看了n多遍了。我纠结的地方是为什么真武汤完全无效。
真武汤完全无效是我奇怪的地方。可有高人从方剂整体的走向流动来解释一下？

根据我最近人肉反复测试（只要夜里带小孩没睡好，必然会开始舌头变胖肚子变胖，非常适合人肉试药~）真武汤喝2天完全没改善。完全的意思是：舌头的胖的程度和大便溏泻无丝毫改善。
而附子汤则是半天就生效，感觉特明显到半剂就开始增尿这不是真武汤的功能吗，但真武汤喝下去真是毫无反应。

用的剂量。
真武汤（附子20g茯苓20g白芍20g生姜20g白术15g）
附子汤（附子20g茯苓15g白芍15g人参10g白术20g）

理论上来讲，应该是生姜更利于排寒湿，
硬要解释人参补了中气，所以效果更好，
可是最关键的纠结点在于，真武汤为什么对于排湿没有一丝一毫的效果呢？
我的两个剂量白术茯苓相差也不大啊。
附子汤下去可以感觉得到两三天内，肚子嗖嗖嗖就小了，舌头也很快变瘦了。

搜了很多医案，也有一个医生有相同疑惑。
其他的大多是照结果反讲抄来抄去，未能解释心中疑惑。
我的感觉跟下面这个医生一样，感觉生姜下去以后，湿气就排不掉了一样。


此转自知乎作者

国正行

姜主温散水饮，针对胃里有无法吸收的水液停滞，兼表症未解消化道不虚就用生姜，若消化道虚弱吸收水分能力障碍就用干姜。临床怎么用呢？你问这个人渴不渴，口渴，但又不想喝水，你让他吐出舌头，舌头上厚厚一层白苔，白腻说明积水尚短，白燥说明时间久了，里面已经积聚了一滩死水。如果是白腻，舌质粉红正常，我们就用生姜去散，舌质白，说明消化道动力差点，就用干姜去温。如果白燥，那就要兼用利尿法了，五苓散之流因证选用。至于人参，伤寒论之人参为已灭绝的路党参，性微寒而善于生津，现在西洋参与之比较接近。人参善于补充和活化胃的津液，能润燥补不足。
关键就在这里了，真武汤用炮附子白术，加之各路名家点评其“温补脾肾阳气”，给人一种它是补药的错觉，其实错大发了。真武汤治身膶且重，此为肌肉或皮下有水肿。或兼表症不解，其症状有呕有悸，说明了主要针对胃里是有水的，加之白术不过二两，茯苓三两，其中附子实为补心动力不足，增强散水泻肿之药效罢了。而附子汤不同，原方估且不说，拿这个病例来看，病人主要是在于外部肌肉之水肿，而非内部水液不化，其实没有使用生姜的必要。久病水肿，那说明本质上是有水液代谢功能障碍之虚证，是要用人参的，而且关于这个处方我个人也是有异议的，舌质淡，把芍药改成肉桂加以增强气化，恐怕效果更好。


作者：笑摸鱼头    来源：知乎        著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

不是真武汤没有利水的效果，而是因为针对气虚的病人，须要补气。
张锡纯在《医学衷中参西录》里说到:人参之性，用之得宜，又善利小便。水饮缘三焦下达必借气化流通，而后能渗入膀胱出为小便。
气虚补气，你发的医案，真武不能奏效，原因大略在此。
另，生姜也有通利小便的作用，但用之气虚病人，唯有气化流通，小便方能出焉。
打个比方，肾阳虚就好比水结冰了，水不流动了，这个时候你给它温阳，就把这个水加热了，那么它就融化了，水就流动了。但如果这个人还有气虚呢，那没有气的推动，你单单只补阳，水还是不能流动。这个时候再给它补点气，气的压力一推动，水就流动了，小便就通利了。我这么解释是不是会更好理解一点？

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国正行

题主的问题问的专业，显然有中医的深入学习经历，服药并试图对方药进行比较研究，真是知行合一，令人钦佩。知友们的观点也都值得参考。

中医治的是病的人，而不是人的病，中药也是一样。以人参为例，本来它是治疗气液不足的药，有保持水分的作用，不仅不会利水，还会保持体内水分，《本草经》上也说它是“主补五脏”的补阴药。

然而，人参在附子汤中对题主起到了良好的利水作用，可以推断含有人参的附子汤比真武汤更是适于题主这个人（即题主符合人参的药证），而不是“利水”这件事。题主的身体好了自然水液代谢就正常了，这是“病的人”身体改善了的表示。以经验来看，适合人参的题主平时可能体型相对瘦，有脉沉、食欲不佳的特点。这并不是说真武汤就没有利水的效果，在临床上真武汤比附子汤更为常用，但是是对于不具备人参证，而有真武汤证的患者来说适用。

题主所引用的医案则不好评价，尤其是此案还加入了善于利水的泽泻等药，即有泽泻汤在其中，不好说这就是一个附子汤，只能说是合方。对于水毒的治疗茯苓类、附子类的方剂常用，此间差别可以以药证为区别点。

题主这样细心的实践对比经验可贵，值得重视。

作者：乔墩明    来源：知乎        著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

真武汤与附子汤的区别，关键点在于药物生姜易为参，而不是剂量。为什么真武汤会无效？首先需要解决几个问题:附子汤加了生姜还是附子汤吗？反过来，真武汤去掉生姜还是真武汤吗？第三，真武汤加了参还是真武汤吗？最后，真武汤为什么要加白芍？
要说清楚这个事情必须搞清楚经方的组方方法跟药物的功效没有半毛钱关系。经方组方的方法并不是阴阳五行，阴阳五行是内经理论，对应的是时方的组方方法，与经方完全是两条并行的路径（日本观点）。经方承袭自汤液经法，用的是药物形而上的性质而不是其功效。经方的特点以及组方的原则是作用的靶向性，少阴的药方不会入太阳，对比时方，没有靶向性。目前为止，我们只知道经方的操作方法，完全不明白它的原理。
真武汤与附子汤同入少阴经，但是前者入了少阴往“外”走，后者往“内”走。不要问我什么是内外，我不知道，就好比我不知道表和里对应现代理论的什么鬼，这里的内和外是形而上的概念，但你能在用药过程中体会到。真武汤向“外”的原因是生姜“分叉”的作用，如果你要问使什么分叉？我只能说使“气”分叉，这里的气又是一个形而上的概念，源自道家，《老子》中有阐述，《内经》里岐伯直接就说“气”是祖上保密的内容，然后吹了一大堆牛逼，什么阳气者怎样怎样，说了一堆没用的。形象地讲，气像是道家认为的一种普遍的能量，任何生命都需要气作为能量，这个气绝非air。再一次，气不能对应任何物理物质，无法用现代科学解释，而现代科学的有效成分理论可以把功效解释得很好。那么生姜使“气”分叉的作用又体现在哪里呢？代表方剂是:桂枝汤。没有生姜，桂枝汤向“外”的作用会弱很多，再一次，你能从别的方剂里体会这个形而上“外”。另外，大枣是向内的药，桂枝是一个向外的药，而白芍是向内的药，所以桂枝汤是桂枝白芍对，生姜大枣对。而真武汤，生姜白芍对。
下面来回答开始提出的问题。1.附子汤加了生姜就变成了真武汤。2.真武汤去掉生姜变成附子汤。3.真武汤加了参还是真武汤。4.真武汤加白芍的真正原因是担心生姜叉气的作用太猛，用白芍把药力限制在“内”，否则可能往相表里的太阳经跑（我猜），因为真武汤加了桂枝可以把元气外脱的人（少阴病脉浮）搞死。那怎么判断病位是在少阴经的内还是外？如果你知道请告诉我。

作者：Sun    来源：知乎        著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

看了各位的回答感觉都很奇怪。我自己也写一个抒发下自己的观点。
首先，附子汤和真武汤适应症很相似的，都是治疗肾阳虚衰水湿泛滥的常用方，都有温肾利水的作用。
区别在于，附子汤有人参对脾气的鼓动强于真武汤，且重用附子对脾肾阳气进行鼓舞，兼重用白术健脾利湿。
还有一点，两者所主脉象有点区别，真武汤主脉沉细，附子汤主脉沉微。微脉可以看成是很弱很软的细脉（实际上有一定区别，但是没必要铺开说）。微脉表示虚的太厉害，因此附子汤加入人参且倍增附子。


作者：匿名用户    来源：知乎        著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

真武汤主要是化湿，化湿不一定尿多呀。真武汤的应用应看伤寒原文。水液积聚在肉里疼（肩背情况多，注意和葛根汤的区别），甚至聚集上头，有一种支撑不住想摔倒的感觉，这都是肾阳不足，脾寒水湿之证。

附子汤用于你说的不睡觉舌头肿的症状。这个不是水泛之证，这是虚劳之症，运化不力，导致水液停滞，而显现胖大。其实用理中汤，更对症。理中汤正是健脾利水液运化的。

附子汤症也要多理解原文。附子为君药，是肾寒虚为主。这个方剂通过补强肾及心阳来提高运化能力，从而去体内停引。

总体来说，真武汤主症在寒湿水泛，治水为主。附子汤主症寒虚背疼，补虚为要。


作者：岐黄星火    来源：知乎   著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

看到病例的时候第一反应是为什么不加血肉有情之品？附子的作用相当于点火，肾精不足，没有柴怎么烧？我五姑父的父亲，也是久病气喘，腿肿（腿部有水液渗出，走不了路），小便不利。是在真武汤基础上，加了大量补肾填精的药（肉苁蓉，补骨脂，蛤蚧，淫羊藿，杜仲，熟地），也用了红参和黄芪，外加泽泻泄肾浊。吃了几个月，现在听说的情况是只有脚背还有点肿，其他症状基本上没有了，也能走路了。

所以回来看病例，真武汤也好，苓桂术甘汤也好，有多少补气作用？附子和桂枝都只是温里而已。附子汤里面，加了人参，才是扶正祛邪。

久病必虚，治则当扶正为主。这是基本原则啊。


作者：猫眼   来源：知乎     著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

这个吧，正好专业比较对口。

这个病例。心衰。看治法，不要纠结方名。这个方子不是附子汤。当然也不是真武汤。

心衰这个病，现代中医也叫心衰。然后一般认为，心脏病的基本病机就是气虚血瘀，气虚无力推动血液运行，产生瘀血，血不利则为水，产生水肿。这是基本的。发展一下，气虚可以发展成阳虚，气阴两虚等等等等。所以治法呢，是益气活血利水法。缺一不可。

你看最后他给出的方子。白参，附子，白术，丹参，茯苓，泽泻，猪苓，冬瓜皮，白芍。包含的治法，益气，白参，温阳，附子，活血养血，丹参，其余利水。治法在这儿，具体用药比例，看病人病情的轻重，气虚为主，还是水肿为主，还是瘀血为主，还是急则治其标，缓则治其本，各种不一样，大法在那儿。

至于说为什么真武汤不好使，包括苓桂术甘汤。在临床上，部分心衰水肿患者用真武汤、苓桂术甘汤是有一定效果的。但是，真武汤、苓桂术甘汤属于偏攻邪，利水的方剂，而心衰的病人，水肿，为什么水肿，真武汤和苓桂术甘汤这俩方子解决不了。刘渡舟老先生治心衰，用的是苓桂术甘汤，但是，加了党参，这治法就不一样了。

总结一下，就是分清标本缓急。真武汤、苓桂术甘汤可以治标，但是心衰病人的本处理的不够。


作者：白蒺藜  来源：知乎   著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。

国正行

首先说一点，按题主给出的剂量，两方的对比条件其实并不是对等的，所以严格来说这并不是真武汤与附子汤的比较，而是（附子20g茯苓20g白芍20g生姜20g白术15g）与（附子20g茯苓15g白芍15g人参10g白术20g）这两个方的比较。
明确了要讨论的对象，再来谈谈为什么会出现题主所说的现象。其实关于这点楼上已经答的很好了，就是人参的扶正作用。这个道理跟方剂中的扶正解表剂道理是类似的，正气不足，自然无力驱邪，就好像一支军队，口号喊得再响亮，士气再高昂，与十倍于己的敌人正面扛也还是不可能胜利的，必须要补充士兵的数量，才能有一战之力。也就是说，作战成果，也就是战斗力的计算，是综合各种因素的结果，正气充足(士兵满员)时自然以激发正气驱邪为主(调动士气)，正气不足(编制不满)时自然需要佐以扶正(补充士兵)。


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