职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算规程

高英

省医疗保障局 省财政厅关于印发《湖北省职工基本医疗保险个

人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算规程（试行）》的通知

鄂医保发〔2024〕32号

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局，财政局:

现将《湖北省职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算规程（试行）》印发给你们，并提出如下要求，请一并贯彻执行。

一、提高思想认识。开展个人账户省内跨统筹区家庭共济是健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的重要举措，是提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担的必然要求。各市（州）医保部门要高度重视，精心组织实施，确保职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济顺利实施，切实维护参保人权益。

二、及时清算划拨。各市（州）医保部门要按照规程要求，于9月5日前确定本地共济结算数据推送异地就医子系统的操作界面和时限。要做好个账共济费用的清算划拨，完善相关账表，加强对账，确保账账相符、账款相符。

三、开展业务培训。各市（州）医保部门要组织医保经办机构、定点医药机构工作人员学习掌握本规程，掌握操作要领，熟练运用，及时处理参保人员结算中的堵点问题。

四、加强宣传引导。各市（州）医保部门要用群众通俗易懂的形式进行宣传，同时做好对个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算规程的答疑解惑，督促定点医药机构做好个人账户家庭共济结算。持续优化经办服务流程，提高医保经办服务效率和质量，提高参保人员对门诊共济政策的获得感和满意度。

附件：湖北省职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算规程（试行）

                                                                          湖北省医疗保障局  湖北省财政厅
                                                                                         2024年8月22日





附件

湖北省职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算规程（试行）

第一章  总则

第一条 为落实我省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户门诊共济保障工作，做好职工基本医疗保险个人账户省内跨统筹区家庭共济结算清算，提高个人账户资金使用效率，根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）和《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（鄂医保发〔2022〕81号），制定本规程。

第二条 职工医保个人账户家庭共济（以下简称“个账共济”）是指职工医保参保人员（以下统称“个账所有人”）可授权其配偶、父母、子女（以下统称“共济享受人”）使用本人医保个人账户余额，用于支付其在定点医药机构住院治疗、门诊就医、药店购药时发生的符合个人账户使用范围规定的相关费用。配偶、父母、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

第三条通过省医疗保障信息平台异地就医子系统（以下简称异地就医子系统）开展个账共济清算。

第二章 建立个账共济关系

第四条 个账所有人和共济享受人建立个账共济绑定关系时，须均为我省基本医疗保险参保人，且医保参保状态为正常参保。

第五条 个账所有人或共济享受人参保状态为终止参保的，绑定关系自动解除。

第六条 个账共济关系须由个账所有人主动授权绑定或解除绑定。个账所有人遵循自愿原则，签订《职工医保个人账户家庭共济承诺书》后，新增共济享受人。共济享受人可被多名个账所有人授权绑定。

第七条 个账所有人在多地有个人账户的，建立个账共济关系时，仅限使用一个账户和同一个共济享受人绑定。

第八条当共济享受人参保地和医疗救助认定地不属于同一个市（州）时，不支持个账所有人与其建立个账共济绑定关系。

第九条 个账所有人可在“湖北医疗保障”微信小程序、“湖北医疗保障”支付宝小程序、鄂汇办APP等线上渠道办理个账共济绑定业务，也可在医保经办窗口等线下渠道办理。

第三章 医疗费用结算

第十条共济享受人正常享受基本医保待遇的，可使用个账所有人的个人账户余额在省内定点医药机构结算。共济享受人暂停参保的，不支持使用个账所有人的个人账户余额结算。

第十一条共济享受人在本地或省内异地就医直接结算时，省医疗保障信息平台按参保地政策规定计算出各项医保基金支付的金额和个人负担金额。其中，居民医保参保人员的个人负担金额使用个账所有人的个人账户余额冲减；职工医保参保人员的个人负担金额先使用本人的个人账户余额，本人余额使用完后自动使用个账所有人的个人账户余额，超出部分由现金支付。

第十二条共济享受人根据《湖北省医疗保障结算单》或《湖北省异地就医结算单》等信息，结清应由个人负担的费用，医保经办机构与定点医药机构按医保服务协议规定结算。

第十三条个账共济结算的顺序，以办理个账共济绑定的时间为准，最后办理的优先使用。当第一顺位人的个人账户余额为零时，系统自动使用第二顺位人的个人账户余额，以此类推。共济享受人单笔结算时限使用一位个账所有人的个人账户余额结算。

第十四条个账共济结算后，退费时须对整笔费用一并退费，不支持仅对个账共济费用办理退费。

第十五条个账共济结算后，解除绑定关系的，退费时个账共济费用退还至原个账所有人的个人账户。若个账所有人因办理医保关系转移接续或其他原因终止参保的，不支持退费。

第十六条 共济享受人自费结算后手工（零星）报销的费用不支持个账共济使用。

第四章  个账共济清算

第十七条个账共济清算基本流程：定点医药机构按现有流程申请月度结算；就医地医保经办机构将医保清算费用（含个账共济费用）统一拨付至定点医药机构；共济享受人参保地医保经办机构将医保支付费用（含垫付个账共济费用）统一拨付至就医地医保经办机构；个账所有人参保地医保经办机构向共济享受人参保地医保经办机构返还个账共济费用。

第十八条 定点医药机构每月将本地就医发生的结算费用（含个账共济费用）按本地清算规则申请本地结算；将异地就医发生的结算费用（含个账共济费用）按异地就医清算规则申请异地就医结算。

第十九条 共济享受人参保地医保经办机构要按照异地就医清算付款通知书要求，于15个工作日内将共济享受人直接结算发生的医保基金应支付费用拨付至就医地医保经办机构。其中按照共济享受人参保险种，相应从职工医保基金或居民医保基金垫付共济享受人结算使用的个账共济费用（见附件1、附件2）。

第二十条 异地就医子系统建立个账共济清算模块。共济享受人省内异地直接结算使用的个账共济费用，及在本地直接结算使用的其他统筹区个账共济费用均纳入异地就医子系统清算范围。

共济享受人本地直接结算使用的本统筹区个账共济费用由市（州）医保经办机构自行清算。

第二十一条异地就医异地共济。共济享受人省内异地就医直接结算时，使用了其他市（州）个账所有人的个人账户余额结算的，就医地医保经办机构将结算数据纳入异地就医清算后，个账共济数据同步纳入异地就医子系统的个账共济清算。

第二十二条异地就医本地共济。共济享受人省内异地就医直接结算时，共济享受人参保地和个账所有人参保地为同一市（州）的，就医地医保经办机构将结算数据纳入异地就医清算后，个账共济数据同步纳入异地就医子系统的个账共济清算。

第二十三条 本地就医本地共济。共济享受人本地就医时，个账所有人为同一市（州）参保的，个账共济费用由市（州）医保经办机构组织清算。

第二十四条本地就医异地共济。共济享受人本地就医直接结算时，使用了其他市（州）个账所有人的个人账户余额结算的，结算数据纳入本地清算（含DIP清算、DRG清算、按项目付费清算等）后，共济享受人参保地医保经办机构应主动将个账共济数据推送至异地就医子系统，纳入异地就医个账共济清算。

（一）各市（州）要结合本地结算规程，确定推送个账共济数据的操作环节和时间节点。

（二）截至每月24日零时，已经推送至异地就医子系统的个账共济数据，纳入当月异地个账共济清算。24日零时后推送至异地就医子系统的个账共济数据，纳入次月个账共济清算。

（三）本地共济数据推送结果可通过异地就医子系统查询，共济享受人参保地医保经办机构要每月主动检查数据推送情况，确保成功推送。

（四）已推送至异地就医子系统的本地个账共济数据，不支持撤销。

第二十五条每月初，异地就医子系统根据各市（州）医保经办机构推送的本地结算异地共济数据和异地就医清算数据生成个账共济清算数据，发布《市（州）个人账户家庭共济异地清算费用付款通知书》（见附件3）、《市（州）个人账户家庭共济异地清算费用收款通知书》（见附件4）、《个人账户家庭共济清算明细查询》（见附件5）、《个人账户家庭共济清算汇总查询》（见附件6）。个账共济清算与异地就医清算每月同步开展，期号相同。

第二十六条 个账所有人参保地医保经办机构每月按照《个人账户家庭共济异地清算费用付款通知书》于15个工作日内向共济享受人参保地医保经办机构拨付纳入清算的个账共济费用。付款摘要中注明“清算期号”、“付款单位”、“个账共济清算”等信息。

第二十七条 共济享受人参保地医保经办机构每月按照《市（州）个人账户家庭共济异地清算收款通知书》和《市（州）个人账户家庭共济异地清算费用应收明细表》（见附件7），收到个账所有人参保地医保经办机构拨付的个账共济费用后，冲抵前期垫付的个账共济费用，分别返还至职工医保基金和居民医保基金。

第二十八条 本地就医时，统筹区医保经办机构将包含个账

共济费用的本地清算费用统一拨付至定点医药机构。异地就医时，就医地医保经办机构将包含个账共济费用的异地就医清算费用统一拨付至定点医药机构。

第五章 个账共济财务记账

第二十九条 个账所有人参保地医保经办机构在职工医保个人账户基金支出中的门诊、住院等社保基金待遇支出下设“共济医药费用”末级科目，用于记录个人账户共济医药费用支出。个账所有人参保地医保经办机构按照《市（州）个人账户家庭共济异地清算费用应付明细表》（见附件8）提供的金额分类记账。

第三十条 共济享受人参保地医保经办机构垫付共济享受人结算发生的个账共济费用时记“暂付款”。

第三十一条 共济享受人参保地医保经办机构收到个账所有人参保地医保经办机构拨付的个账共济费用时，冲“暂付款”。

第六章 附则

第三十二条 此前规定与本规程不符的，以本规程为准。本规程未尽事宜，按照《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》要求执行。今后国家和省出台新规定的，从其新规。

第三十三条 本规程由省医疗保障局负责解释，自2024年8月28日起执行。

樱桃

浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 国家税务总局浙江省税务局
关于加快推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济有关落地执行工作（试行）的通知
浙医保联发〔2024〕5号

各市医疗保障局、财政局，国家税务总局浙江省各市税务局：

为贯彻落实《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）、《浙江省人民政府办公厅关于进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（浙政办发〔2022〕14号）等文件精神，加快推进职工基本医疗保险个人账户家庭共济（以下简称家庭共济）落地执行，提高医保基金使用效率，减轻家庭医疗费用负担，现将有关事项通知如下：

一、扩大个人账户家庭共济适用对象范围

实行家庭共济的近亲属为浙江省内基本医疗保险参保人员，适用对象为本省参加职工基本医疗保险参保人员本人（以下简称授权人）近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）。

二、完善个人账户资金家庭共济使用范围

授权人个人账户历年结余资金可用于支付近亲属在定点医药机构的个人负担合规医疗费用（含药品、医疗器械、医用耗材），参加城乡居民基本医疗保险、大病保险等个人缴费，以及使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费用。

三、规范个人账户家庭共济授权方式

职工基本医疗保险参保人员通过政务服务平台、一体化医保服务平台等线上线下多渠道，可承诺并授权一个或多个近亲属建立家庭共济绑定关系。

授权人及其近亲属因省内跨统筹区流动就业等原因转移医保关系的，家庭共济绑定关系持续有效。近亲属关系发生变化的，授权人应及时申请变更或终止家庭共济绑定关系。

近亲属发生的符合个人账户家庭共济使用范围的医药费用，应先使用其本人个人账户资金支付，本人无个人账户或个人账户资金不足的，通过家庭共济绑定关系支付。

四、相关管理措施

（一）就医共济资金管理。近亲属在定点医药机构享受家庭共济待遇的，由就医地医保经办机构与定点医药机构按规定结算。涉及跨统筹区、跨险种费用，由统筹区医保经办机构做好对账和清算。个人账户家庭共济资金使用采取先垫付后清算的方式，各统筹区医保部门和财政部门加强协同，确保资金定期划拨。

（二）参保缴费共济资金管理。近亲属以家庭共济方式缴纳税务部门征收的城乡居民基本医疗保险、大病保险等个人缴费部分的，由授权人通过税务部门提供的缴费渠道申请历年结余资金代缴划扣，税务部门和医保部门做好数据实时交互，划扣成功的视同缴费到账。各统筹区医保、税务和财政部门共同做好保险费收入的确认和划转。

（三）会计核算管理。规范个人账户家庭共济会计核算工作，将个人账户就医共济基金支出确认为“社会保险待遇支出”，将个人账户参保缴费共济基金支出确认为“其他支出”，并加强往来款项管理。

（四）加强基金监管。近亲属应持本人医保卡（或医保电子凭证）等有效凭证就医，对参保人员通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，医保部门应立即停止相关当事人家庭共济待遇，追回医保基金，按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理，并纳入医保信用管理。

（五）强化信息支撑。省级医保部门为个人账户家庭共济关系的授权绑定、近亲属享受家庭共济待遇以及各统筹区资金对账清算、统计分析等提供信息支撑。

本通知自2024年10月10日起施行，各统筹区之前规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。国家另有规定的，从其规定。

附件：浙江省职工基本医疗保险个人账户家庭共济业务规范
                                                              浙江省医疗保障局 浙江省财政厅
                                                              国家税务总局浙江省税务局
                                                                        2024年8月30日

樱桃

附件

浙江省职工基本医疗保险个人账户家庭共济业务规范

一、家庭共济关系管理

（一）共济关系备案绑定

职工基本医疗保险参保人员可通过“浙里办”APP、政务服务网、浙江医保公共服务平台等线上渠道，以个人自愿承诺的方式，申请办理个人账户家庭共济备案，确立与近亲属的家庭共济绑定关系。个人操作有困难的，可携带有效身份证件至各级医疗保障经办机构服务窗口由工作人员辅助完成个人账户家庭共济绑定。

（二）共济关系变更解除

存在授权绑定关系的职工基本医疗保险参保人员，可通过“浙里办”APP、政务服务网、浙江医保公共服务平台等线上渠道，申请变更与近亲属的绑定关系或解除绑定。其中变更绑定关系的，需先解除绑定关系后再进行授权绑定。个人操作确有困难的，可携带有效身份证件至各级医疗保障经办机构服务窗口由工作人员辅助完成绑定关系解除或变更。

二、就医共济业务流程规范

（一）统筹区内就医共济直接结算

授权人和近亲属在同一统筹区参保，且在该统筹区内进行个人账户家庭共济直接结算的，由就医地医保经办机构与定点医药机构按规定结算。

（二）跨统筹区本地就医直接结算

1.适用范围。授权人和近亲属在省内不同统筹区参保，且近亲属在参保地进行个人账户家庭共济直接结算。

2.资金管理。个人账户家庭共济结算资金先统一由近亲属就医地垫付，就医地医保经办机构与定点医药机构按正常月结流程结算。个人账户家庭共济资金在本地月结中按全额予以拨付，不预留，不作年终清算。省级医保经办机构按月以各市相互垫付资金的差额组织市级医保经办机构之间的共济资金清算。

3.资金清算流程。

（1）清算资金查询。每月5日之前，预生成全省（市、县）上月个人账户家庭共济直接结算费用数据，并支持医保经办机构通过平台查询，用于资金申拨和安排。

（2）清算资金对账。每月25日前，各统筹区医保经办机构完成个人账户家庭共济资金清算对账。

（3）清算资金确认。每月月底前，省级医保经办机构根据各市确认的费用清算信息，生成全省个人账户家庭共济资金清算平衡表和明细表，并经业财一体化平台推送至财务部门。

（4）清算资金划拨。市级统筹区医保经办机构在收到付款通知15个工作日内，完成跨统筹区清算资金的上解；省级经办机构于7个工作日内完成清算款划转。

（三）跨统筹区异地就医直接结算

1.适用范围。授权人和近亲属在省内不同统筹区参保，且近亲属在省内异地就医或跨省异地就医进行个人账户家庭共济直接结算。

2.资金管理。个人账户家庭共济结算资金先由近亲属就医地和参保地分别垫付，再由近亲属参保地和授权人参保地进行二次清算。就医地医保经办机构与定点医药机构按规定结算。省级医保经办机构按月以各市相互垫付资金的差额组织市级医保经办机构之间的共济资金清算。

3.资金清算流程。

（1）清算资金对账。每月20日前，各统筹区医保经办机构完成个人账户家庭共济资金清算对账。

（2）清算资金确认。每月月底前，省级医保经办机构根据各市确认的省内异地、跨省异地月度清算信息，生成全省（市、县）个人账户家庭共济异地就医资金清算平衡表和明细表，并经业财一体化平台推送至财务部门。

（3）清算资金划拨。市级统筹区医保经办机构按照异地就医资金清算时限要求，及时完成跨统筹区异地就医共济清算资金的上解；省级经办机构于7个工作日内完成清算款划转。

（四）就医共济零星报销

授权人和近亲属在同一统筹区参保，就医共济零星报销按原渠道办理。

授权人和近亲属在省内不同统筹区参保，就医共济零星报销按跨统筹区本地就医直接结算资金管理规则，先由近亲属参保地垫付，后按期生成个人账户家庭共济垫付资金清算表，由授权人参保地医保经办机构完成拨付。

三、城乡居民参保缴费共济业务流程规范

（一）适用范围

授权人和近亲属在同一统筹区或省内不同统筹区参保，近亲属缴纳城乡居民保费共济。

（二）业务流程

1.缴费申请。授权人通过税务部门设立的多渠道线上保险费缴纳入口，选择“我帮他人缴费”或“共济账户代缴”等模块，添加人员信息，并选择由家庭共济账户进行保险费代缴划扣。

2.信息核验。授权人确认共济账户保险费代缴划扣并提交，税务部门将授权人确认的绑定双方人员、缴费金额等信息实时传递给医保部门，医保部门启动核验绑定关系、个账结余、代缴险种和参保状态等业务逻辑与规则，核验通过提示共济账户代缴成功，核验不通过的直接反馈原因，告知可从其他途径缴纳保险费。

3.划扣代缴。对核验成功符合共济账户划扣保险费的，医保部门即时完成账户划扣，并将划扣到账信息同步反馈给税务部门，税务部门根据医保部门反馈的划扣到账信息确认为已缴费状态。

4.退费核销。以共济账户代缴划扣方式成功缴纳城乡居民保费申请退费的，由授权人向医保部门发起退费申请，医保部门审核确认后，退费资金按原渠道做共济账户返还操作，返还到账成功同步反馈给税务部门，税务部门根据医保部门反馈的退费信息修改为未缴费状态。

5.协同对账。医保部门牵头共济账户代缴划扣城乡居民保费的对账工作，税务部门给予协同配合。在两部门原对账机制基础上，由医保部门按周同步共济账户代缴划扣城乡居民保费明细表至对账中间库，税务部门收到对账数据后即时启动比对，并将比对差异结果通过中间库返回医保部门，做到两部门账账相符。

（三）资金清算流程

全省按期统一生成个人账户家庭共济保险费划扣明细表，区分本统筹区保险费划转和跨统筹区保险费清算。本统筹区保险费划转流程商同级财政部门确定；跨统筹区共济清算资金经各统筹区医保经办机构确认后通过业财一体化平台推送支付，由授权人参保地医保部门以全额清算方式划转至近亲属参保地财政部门。原则上每月5日前，各统筹区医保经办机构完成上月共济资金清算数据确认，并经业财一体化平台推送至财务部门。各统筹区医保经办机构及时向财政部门提交用款计划，于月底前完成代缴保险费划转。

四、个人账户家庭共济会计核算

各统筹区医疗保障经办机构要按照规定完善会计科目设置，做好会计核算工作。

（一）就医共济核算

1.授权人参保地支付个人账户家庭共济基金支出。借记“社会保险待遇支出/个人账户...”，贷记“支出户存款”等科目。

2.近亲属就医地（参保地）垫付个人账户共济医药费。按资金往来实际，在“暂付款”或“暂收款”下设“家庭共济医药费用”等明细科目，核算跨统筹区、跨险种个人账户家庭共济医药费用资金。

（二）参保缴费共济核算

授权人参保地支付个人账户参保缴费共济基金支出时，在“其他支出”下设“家庭共济缴费支出”等明细科目，借记“其他支出/个人账户/家庭共济缴费支出”，贷记“支出户存款”科目。

城乡居民保险费代缴划扣业务流程图