国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知

东北

国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知
医保办发〔2025〕1号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，不断提高结算清算效率，积极稳妥推进医保与定点医药机构即时结算，为定点医药机构运行持续注入流动资金，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。现就有关工作通知如下。

一、明确改革目标
以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

二、确定结算内容
（一）基金范围。
基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。鼓励有条件的地方扩大基金范围。
（二）结算范围。
定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。
（三）结算时限。
从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。
（四）结算保障。
严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。不断提高拨付频率，缩短结算周期，可以采取逐笔按比例拨付，也可以拨审分离、同步推进，还可以先拨后审、月度抵扣等。全面实施智能审核，做好按月审核、拒付扣款，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。

三、合理安排时间和工作步骤
（一）试点实施阶段（2025年1-5月）。
国家医保局确定的试点省市启动实施即时结算，其他省份可自行选择试点。试点省市要细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。主动与财政部门沟通协调，提前做好资金准备。指导定点医药机构对接信息系统，提高申报拨付效率。
国家医保局指导试点省市及时调整和完善试点方案，组织经验交流。针对地方反映的突出问题，及时研究推动解决。起草《基本医保基金即时结算经办规程》。
（二）评估总结阶段（2025年6月）。
国家医保局组织试点省市交叉学习交流，指导地方加快工作进度，确保按时完成改革任务。召开即时结算试点工作会，组织先进省市交流经验，推广典型经验做法。出台《基本医保基金即时结算经办规程》。
（三）全面启动阶段（2025年7-12月）。
全面启动医保基金即时结算工作，80%左右统筹地区基本实现即时结算。
国家医保局组织各地开展评估，调研地方即时结算工作情况，指导地方及时总结完善。
（四）全面实现阶段（2026年）。
巩固提升即时结算工作成果，2026年底前全部实现即时结算。
国家医保局做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升改革成效。

四、选择适宜路径
各地要结合实际，选择不限于以下三种方式推进即时结算。
（一）优化传统结算方式，压缩月结算时长。
最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后5个工作日内完成拨付。
（二）推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。
将月批量申报拨付，提速至旬、周、日；鼓励逐笔申报、逐笔按比例拨付。在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数。
（三）按月预拨，逐笔入组记账。
依据当年基金预算、往年月基金支出规模，按月提前拨付医保基金给定点医药机构。逐笔按病种付费入组、记账，同步审核、扣款，绩效考核与年度清算挂钩。

五、加强工作保障
（一）提高认识，统一思想。省级医保部门负责落实本省即时结算工作，要加大对试点城市的指导力度，及时优化相关功能模块，积极研究解决试点反馈的问题，对试点城市给予支持。
（二）组建专班，明确分工。省级医保局成立以省局负责同志牵头的工作专班，结合实际制定详细的时间表、路线图，明确职责分工，加强部门协同，定期组织会商，集中研究解决重点问题。
（三）加强统筹，协同推进。要狠抓落实，增强改革系统性、整体性、协同性。进一步加强医保系统内部统筹协调，认真梳理医保业务流、资金流、信息流等，全面简化优化流程和操作。充分征求定点医药机构意见，凝聚改革共识，确保协同高效、合力推进。
（四）健全机制，巩固完善。建立工作联络机制，省级医保部门要加强与国家医保局的日常工作对接和沟通汇报，明确省级联络员，于每月15日前报送即时结算进度和经验做法。建立定期调度机制，国家医保局定期调度各地工作进展，及时总结经验，组织地方开展交流。建立宣传示范机制，各级医保部门要加大宣传力度，形成可推广、可复制模式。建立培训提升机制，各级医保部门要加大培训力度，扩大培训范围，持续提升医保基金结算能力。

联系人及电话：朱沛东010-89061378

附件：1.基本医保基金即时结算改革试点名单
          2.即时结算三种方式流程图
                                                                         国家医疗保障局办公室
                                                                              2025年1月9日

就绪

附件1

就绪

附件2

方式一

方式二

方式三

安全

“医保结算模式从‘月度拨付’到‘每日到账’的跨越式变革，大大提升了我院资金周转率，疏通了医院发展的资金堵点，让我们更有底气把更多资源投入到医院学科建设上，这才是真正助力公立医院高质量发展的源头活水。”杭州市第一人民医院医保办主任应嘉发出感慨。

杭州市医保部门积极推进即时结算改革，以“服务最优化，改动最小化，安全最大化”为原则，通过流程创新、智能管控与结算联动，实现基金拨付提效、机构减负、民生保障升级的多赢局面，为医药事业高质量发展注入强劲动能。

启动“即时结算”改革，按下资金拨付“快捷键”

2025年3月25日，杭州“即时结算”改革试点工作成功落地，医疗费用结算支付开启“加速度”，首日完成基金拨付2126.5万元，占全省当日拨付总额的60%。截至5月14日，累计拨付金额达9.31亿元，有效缓解了医疗机构运营压力，为机构可持续发展提供稳定资金支撑。

“开展医保即时结算使市属医院日常资金周转更加顺畅高效，医院运营质效进一步提升，为医院提供更高质量的医疗服务提供了有力保障！”杭州市卫健部门相关负责人表示。

打造“免申免对”模式，启动业务操作“加速器”

为解决传统结算模式下繁琐流程带来的不便，杭州市通过数字赋能畅通拨付流程。符合条件的医疗机构经申请审核后，仅需通过系统提交按日结算申请，即可实现医保基金“当日结算、次日到账”，省医疗保障信息平台按“T+1”模式生成计划并拨付基金，日结算拨付比例为前一日职工基本医保统筹基金申拨数的70%，有效提升了医保基金拨付效率。

同时，杭州医保部门与财政部门建立了常态化对接机制，提前梳理月度请款计划，细化日拨付额度需求，每月初精准沟通资金需求，发起财政请款。财政部门积极响应，开启绿色通道，优化审批流程，确保每日医保资金足额及时结算。市财政局社保处及相关处室表示，会持续加大资金保障力度，全力推动医保结算服务提质增效。

上线“智能风控”规则，筑牢基金安全“防火墙”

为确保医保基金平稳可持续运行，杭州市协同省医保局构建“智能风控+事前审核”风控体系，上线了“累计金额大于总额预算金额的，暂停日结算”等八类规则。对可能影响基金运行安全的定点医疗机构，暂停其“日结算”，直至定点医疗机构解除风险管控的次月再恢复。同时，将审核规则前置，上线了“参保人90天内用药以及就诊记录信息查询”等事前提醒功能，确保医保基金平稳可持续运行。

“有了这些智能风控规则，我们在开展医保结算工作时更加放心，一旦出现风险，系统会及时预警和处理，有效避免了基金损失。”杭州医保相关工作人员介绍。

建立“双结算”联动体系，激活医改协同“新引擎”

杭州市创新建立“双结算”联动体系，将即时结算与直接结算有机结合，要求参与“日结算”的医疗机构同步落实药品回款义务。对未达标机构实施“日结算拨付暂停”约束措施，通过医保内部业务条线的深度融合，形成政策协同发力。通过这一体系的运行，医保支付改革与药品供应保障协同推进，为医疗生态的良性发展奠定了坚实基础。


来源：杭州市医疗保障局