医保结算提速：从“后付制”到“即时结”

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来源：新华社

新华社北京2月14日电（记者徐鹏航）“实施即时结算改革后，医保基金拨付时限缩短到1个工作日左右，极大缓解了医院垫付资金的压力，为医院可持续发展赋能助力。”这是日前合肥市医保数据定向发布活动期间，合肥市第一人民医院院长姚登攀向记者道出的心里话。

长期以来，“回款慢”是医药领域的老大难问题。由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要40天至60天才能到医院账户上，而药品耗材供货企业的货款回款时间则平均在半年左右。

“资金流转不畅，不仅影响医疗机构现金流，药耗企业也是顾虑重重。”国家医保局医保中心主任王文君说，针对此，多地探索推进医保基金与医疗机构即时结算、与药品企业直接结算、与商保公司等同步结算“三结算”，缓解医药机构和企业垫付资金压力，提高医保基金使用效率。

安徽省在全国率先实现全省即时结算，医保基金拨付时限压缩至1个工作日左右；江西省2024年全年为3557家医药供货企业直接结算90.42亿元，货款结算周期从6个月缩减为30天左右；山东省全省上线医保商保一体化同步结算平台，提升理赔效率，减轻患者经济负担……

王文君指出，医保基金既是群众的看病钱、救命钱，也是医药行业发展的赋能金。多地医保结算不断提速，不仅有效破解医药行业资金流转不畅问题，有力推动医药行业健康可持续发展，更为深化医改探索了新路径、积累了新经验。

根据部署，2025年全国80%左右统筹地区将基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年推广至全国所有统筹地区；集采药品耗材、国谈药的直接结算也将于2026年全面实现。

静好

每天都有医保资金进账 医疗机构无感接入即时结算

“过去医院要垫付、要等待，如今每天都有医保资金入账，这是我们医院高质量发展的‘及时雨’！”合肥市第一人民医院院长姚登攀对安徽省医保基金即时结算改革试点成效感慨颇深。自2025年1月，安徽省全面推行医保基金即时结算模式以来，该院作为首批试点单位，已实现患者出院结算后，医保资金次日到账，在保障患者就医体验的同时，为医院高质量发展注入强劲动能。

（一）从“垫付两月”到“次日到账”，畅通医院“现金流”

谈及这一改革，院长姚登攀难掩激动。合肥市第一人民医院是一所老牌的三级甲等综合性医院，住院患者多来自当地或省内，姚登攀算了一笔账：过去，医院每月需要先垫付医保资金约5000万元，从费用发生到申报审核再到最后资金到账，最长需要60天左右，资金链紧绷，直接影响设备采购、学科建设等投入。如今，患者出院当天即完成医保结算，次日医保基金自动拨付至医院账户，“现在每天打开财务系统，都能看到医保资金实时到账，医院终于能轻装上阵、专注发展。”  

（二）服务升级与流程再造，医院实现“无感接入”

面对医保基金“即时结算”这一颠覆性改革，不少医疗机构曾担忧系统切换复杂、影响患者就医。对此，姚登攀坦言：“从政策宣贯到系统改造，都是医保端进行信息系统和业务流程改造，不涉及医院HIS系统，也不需要医院财务部门逐笔对账，没有增加我们的工作负担，实现‘医院零改造、患者零感知’的无缝衔接，真正做到了改革不扰民、服务不断档。”

（三）“管理”加“赋能”，助力医院提升医疗服务能力

医保资金的快速回笼，可转化为医院发展的强劲动能。2025年医院将利用即时到账的医保资金，启动三大重点工程：设备更新加速度，人才培育再加码，患者体验新升级。“资金链活了，医院才有底气把资源投向真正需要的地方。”姚登攀强调，“即时结算不仅让医院‘手中有粮’，更倒逼我们优化管理、提升服务，最终让患者受益。”姚登攀更对医院未来发展充满信心：“下一步，我们将建立医保资金‘快周转’与医疗质量‘严管控’的双向联动机制，进一步探索按病种付费精细化管理、智慧医院建设等创新模式，让医保基金“每一分钱”都用在刀刃上。


作为合肥市第一人民医院的院长，对姚登攀来说，这场医保基金即时结算模式的改革，不仅是技术层面的突破，更是一场医疗服务生态的重塑：“当医院不再为‘等钱’焦虑，当医生专注于治病救人，患者就能享受更优质便捷的服务——这就是医改追求的理想图景，安徽正在将它变为现实。”（安徽省医疗保障局）

权都

结算周期从30个工作日 压缩至“T+1”个工作日

“真没想到医院前一天发生的费用，医保部门隔天就拨付到账了，即时结算这个提法很形象啊，确实是及时，再也不用等三四十天了。”滨州市第二人民医院院长李强看着医院收款账户银行回单，颇有感触。自2025年2月10日滨州市首笔医保基金即时结算成功以来，2月份已经即时结算医保费用1424万元，覆盖了20家医疗机构。

山东省医保部门高度重视医保基金结算工作，将其作为赋能医药机构发展、提高医保基金使用效益的“关键一招”。今年1月22日会同省财政厅印发《关于全面推进基本医保基金即时结算改革的通知》，在全省范围内全面部署推进即时结算改革。为确保改革落实落细，山东省因地制宜，采用了两种模式：一是滨州作为国家“即时结算”试点城市，将月批量申报拨付提速至按日申报拨付，通过增加拨付次数，将医保经办机构与医药机构的结算周期从30个工作日压缩至“T+1”个工作日。二是济南、青岛等其他17个统筹区，采用优化传统结算的方式，通过最大限度压缩月结算周期，依托智能审核平台快核快审，实现当月申报、当月结算，整体医保结算时限压缩到15个工作日内，2月份这17个统筹区已经拨付了当月申报的99.93亿元医保费用，这标志着山东省医保基金即时结算实现全覆盖，提前完成国家局任务目标。

在推进即时结算过程中，山东省医保部门注重加强和医疗机构的沟通交流，通过医保数据工作组、政策宣讲进机构等方式，向医疗机构讲解即时结算，做到了三个明确：一是明确“业务流”，通过“拨审并行”和“快核快审”两种方式实现审核与结算的有效衔接；落实特例单议等工作机制，通过“日结月清”“月结年清”两种方式做好与现有支付方式改革的衔接，确保结算科学有效。二是明确“信息流”，通过信息系统贯通和医保端流程再造等措施，让信息流动、数据跑腿，在医院无感的情况下打通即时结算，形成与“业务流”相一致的“信息流”。三是明确“资金流”，通过增加拨付次数、大幅压缩回款周期等举措，确保为医疗机构运行持续注入流动资金，让资金流可感可及可用，真正减轻医疗机构垫资压力。

在医保基金结算改革过程中，山东省还全力推进医保与医药企业的“直接结算”和与商保等的“同步结算”。2021年，山东省就制定实施方案，搭建全省药械结算监管平台，全力推进集采货款直接结算工作。截至2024年底，集采药品耗材货款直接结算全覆盖，累计直接结算企业货款355.5亿元，覆盖2718家公立医疗机构，惠及2471家医药企业，平均回款周期27天，切实减轻了企业资金负担。为协助构建“1+3+N”多层次医疗保障体系，山东积极推进与商业保险、工会互助、慈善捐赠等“N”主体的同步结算工作，开发了医保商保一体化平台，并建立全程监管机制，做到安全共享，目前全省16市均实现了医保、定制型商保“一站式”同步结算，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，有效降低了群众垫资理赔的经济负担，提升了群众就医报销的体验感和获得感。（山东省医疗保障局）

权都

参保群众不再“垫资跑腿” 湖北医保商保同步结算改革破题

湖北日报讯（记者汪菁华、通讯员黄姗）“以前办完医保报销，还得自己先垫医疗费，整理好病历、发票才能找商保公司理赔，现在出院时医保和商保一起报了，真是省时省力还省心！”近日，孝感市民陈先生在市中心医院办理出院医保费用结算时发现，总费用5647.36元中，基本医保报销4086.28元，商保同步理赔1057.22元，个人仅需支付503.86元。这得益于湖北省正在推进的医保商保同步结算改革——2025年底前，全省将实现“惠民保”同步结算全覆盖，并接入至少3类商业健康险。

这场以技术驱动、制度护航的医保商保协同改革，正为湖北构建多层次医疗保障体系按下“快进键”。作为全国首个“双平台一通道”模式试点城市，孝感市已实现10家定点医院和药店医保、商保同步秒结算，平台稳定高效，对账率、正确率双100%。

湖北省医保局相关负责人介绍，该模式依托湖北省医保信息平台，充分发挥数据共享优势，通过数据加密传输，在确保隐私安全前提下，打通定点医药机构和保险公司之间的数据孤岛，将基本医保与其他补充医疗保险纳入一体化、一站式同步结算范围，患者授权后系统自动计算医保、商保和自付费用，实现“医保结算单即商保理赔单”，参保群众无需再耗费精力进行商保理赔，最大程度上实现“群众少跑腿，数据多跑路”。（来源：湖北日报客户端）

俊华

权都 发表于 2025-3-21 13:02
参保群众不再“垫资跑腿” 湖北医保商保同步结算改革破题

湖北日报讯（记者汪菁华、通讯员黄姗）“以前办 ...

日拨付+预付金 湖北省7地率先实现住院费用医保基金即时结算

湖北日报讯（记者汪菁华、通讯员黄姗）“过去医院既要垫资又要等款，现在医保资金实时到账，这就像给医院运转装上了‘加速器’！”华中科技大学附属同济医院院长胡俊波对湖北省医保基金即时结算改革称赞道。自今年3月湖北启动医保基金即时结算试点工作以来，该院作为首批试点单位，获得了患者出院结算医保基金次日到账的“日拨付”和医保“预付金”双重政策叠加支持，不仅为医疗机构高质量发展持续注入“源头活水”，更为群众获得更好的医疗服务提供了资金保障。

这一变化得益于湖北省基本医保基金即时结算改革正式落地——2025年4月底前，武汉、襄阳等7个试点地区将全面实现住院费用“日拨付、月结算、年清算”。

这场以数字化驱动的医保支付革命，正重塑湖北医疗生态，“秒结算、快周转、强监管”的医保治理新范式逐渐成形。据悉，在实现即时结算的路径上，医院不需要信息系统改造、不改变业务流程、不增加任何工作量，全流程都是医保部门在统一应用医保信息平台的基础上，以信息化智能手段为支撑，进行信息系统和业务流程改造，推进医保与定点医疗机构即时结算，实现住院医疗费用“日拨付、月结算、年清算”的医保结算新模式，做到业务流、基金流与信息流的“三流”协同，提升医保基金结算清算质效和全流程监管能力。

同时，湖北省医保局在全国率先建立管用高效的医保支付机制，全力推动医保基金预付，有效缓解定点医疗机构资金运行压力。2024年，全省预付医保基金18.98亿元。所有定点医疗机构只要符合预付条件，全部纳入预付范围，确保预付基金普惠到各级各类定点医疗机构。2025年，湖北继续发挥医保基金预付改革的激励效果，截至目前，全省已预付医保基金11.89亿元。（湖北日报客户端）