登革热与基孔肯雅热院内感染防控方案

汤米

1.流行病学与临床特征

1.1登革热(Dengue)

传播途径：登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊(俗称花斑蚊)叮咬传播。患者在发病前2天至退热后5天内血液中存在病毒，此期间被蚊虫叮咬可使蚊虫感染。蚊虫再叮咬他人即可导致传播。此外，罕见情况下可经血液制品、器官移植和母婴垂直传播。登革热主要流行于热带和亚热带地区，近年来全球流行趋势严峻。2023年全球报告病例数已达历史高位，而2024年则进一步激增，具体数据如下：

美洲地区是重灾区，2024年截至4月底已报告超过700万例，超过2023年全年的460万例[who.int]。东南亚、西太平洋等地区也深受影响。我国南方地区在夏秋季也时有本地暴发疫情。

临床表现：登革热的潜伏期通常为4-7天(范围2-14天)。典型症状为急性高热，可伴严重头痛、眼眶痛、肌肉关节痛、乏力以及皮疹等。多数患者表现为自限性的登革热(DF) ，发热持续2~7天，可伴有出血倾向和血小板减少。少数患者病情可进展为登革出血热(DHF) 或登革休克综合征(DSS) ， 出现严重出血、血浆渗漏、血小板显著降低和休克等危及生命的情况。登革热的诊断主要依靠临床表现结合实验室检测，如急性期检测登革病毒NS1抗原或核酸(PCR) ，病程后期检测特异性IgM抗体等。由于登革热起病类似流感，需注意与其他发热性疾病(如流感、疟疾、基孔肯雅热等)相鉴别。

1.2基孔肯雅热(Chikungunya)

传播途径：基孔肯雅热由基孔肯雅病毒引起，同样通过伊蚊叮咬传播，主要媒介也是埃及伊蚊和白纹伊蚊。患者在发病初期(通常为发热期)血液中含有病毒，可使叮咬的蚊虫感染，继而传播给他人。基孔肯雅热最早于1952年在非洲被发现，此后在非洲、亚洲多次暴发。2004年以来，由于病毒变异使其更易通过白纹伊蚊传播，加上人群普遍易感，疫情波及范围扩大，目前全球已有110多个国家报告过基孔肯雅热。美洲地区于2013年首次出现本地传播，随后几年病例数激增。2023年，美洲地区报告的基孔肯雅热病例数和死亡数均达到较高水平，具体数据如下：

2024年，美洲地区的疫情仍在持续，报告病例数进一步上升，如巴西报告了超过42万例。我国近年也多次发现境外输入病例，个别地区曾发生本地传播。由于白纹伊蚊在我国分布广泛，输入引发本地流行的风险不容忽视。

临床表现：基孔肯雅热的潜伏期一般为3-7天（范围1-12天）。典型症状为突然发热，伴剧烈的关节疼痛(多为小关节)和肌肉痛。患者关节痛往往非常严重，可导致行走困难，因此在非洲土语中本病名称意为”弯腰走路”。此外，可出现皮疹、头痛、恶心、乏力等类似登革热的症状。多数患者发热持续数天后退热，全身症状逐渐缓解，但关节痛可能持续数周、数月甚至更长时间。极少数情况下，基孔肯雅热可引起脑炎、心肌炎等严重并发症，多见于婴幼儿、老年人或有基础疾病者。基孔肯雅热的诊断主要依靠实验室检测，如急性期PCR检测病毒核酸，或检测IgM抗体等。由于其症状与登革热、寨卡等虫媒病毒病相似，临床上容易误诊。因此，在流行季节对发热伴关节痛的患者应提高警惕，及时进行病原学鉴别。


2.院内感染风险点

登革热和基孔肯雅热主要经蚊虫叮咬传播，一般不会在无媒介的情况下人传人。因此，医院内发生感染传播的风险主要与媒介蚊虫的存在和患者血液/体液暴露有关。以下是院内可能的感染风险环节及传播链分析：

●媒介蚊虫滋生：如果医院环境中存在伊蚊滋生地(如水容器、花盆底碟、废旧轮胎积水等)，蚊媒密度较高，当有登革热或基孔肯雅热患者就诊或住院时，蚊虫叮咬患者后再叮咬其他易感者(包括其他患者、陪护或医护人员)，就可能造成院内传播。研究表明，医院内蚊虫滋生和高密度是导致院内登革热暴发的重要因素。例如，某大型医院曾因院内伊蚊密度过高，在短时间内发生数十例医护人员和患者感染登革热的事件.因此，医院环境中蚊虫的存在是最主要的风险点。

●患者管理不当：登革热/基孔肯雅热患者在发热期具有病毒血症，如果医院未及时识别此类患者并采取隔离防护措施，患者可能在候诊、留观或住院期间被蚊虫叮咬，从而将病毒传播给医院内其他人员。例如，门诊候诊区人员密集且缺乏防蚊措施，患者长时间停留时易被蚊虫叮咬，增加传播风险。此外，若患者在病房内未使用蚊帐等防护，蚊虫可在病房内循环叮咬不同患者，导致交叉感染。

●医护人员暴露：虽然登革热和基孔肯雅热不属于经空气或飞沫传播的疾病，但医护人员在接触患者血液或开放性伤口时，可能通过黏膜或破损皮肤暴露于病毒。例如，在给患者抽血、静脉注射或处理出血时，如果未严格执行标准防护措施(如戴手套、防护眼罩等)，一旦被患者血液污染，存在经皮暴露感染的风险(尽管此类传播极为罕见，但理论上不能完全排除)。另外，在医疗废物处理、锐器管理不当的情况下，被污染的针头刺伤也可能导致病毒经血液传播。不过，总体而言，这两种病毒经直接接触传播的概率很低，标准预防措施即可有效防范。

●医院建筑与环境：医院建筑结构如果存在漏洞(如纱窗缺失、门窗未关闭等)，蚊虫易飞入室内。病区尤其是儿科、内科病房若收治大量发热患者而缺乏防蚊设施，蚊虫可在病区内滋生繁殖，形成”医院内传播链”。此外，医院周边环境如果蚊媒密度高(如有积水的工地、垃圾站等)，也可能将蚊虫带入院内。因此，医院的地理位置和周边环境也是需要考虑的风险因素。

综上所述，蚊虫媒介的存在是院内传播登革热和基孔肯雅热的关键环节，其次是对患者的早期识别和隔离防护不到位。只要切断蚊虫与患者之间的接触，院内传播的风险将大大降低。因此，防控工作应重点围绕灭蚊防蚊和加强患者管理展开。

3.具体防控措施

针对上述风险点，医院应采取综合性的感染防控措施，包括预防措施、控制措施和应急处置流程。以下从这三方面提出具体操作指南：

汤米

3.1预防措施

(1)环境与媒介控制：灭蚊防蚊是预防院内传播的基础措施。医院应建立健全院内蚊媒监测与控制机制，定期开展环境卫生整治和蚊虫孳生地清理。具体包括：

●清除积水，减少孳生：落实”翻盆倒罐”制度，每周至少一次对医院内部及周边环境进行巡查，彻底清除各类积水容器。重点清理病房阳台、卫生间、走廊、地下室、绿化带、停车场等区域的积水，如花盆底碟、废旧轮胎、空瓶罐、排水明沟、消防水池等。对无法清除的积水(如水塔、蓄水池)应加盖纱网或定期投放灭蚊药剂(如杀虫缓释剂)。

●安装防蚊设施：在门诊、病房、急诊等区域的门窗加装纱窗纱门，防止蚊虫进入室内。病房内应为每位发热患者提供蚊帐，尤其在白天(伊蚊活跃时段)保证患者休息时使用蚊帐。候诊区和走廊应安装灭蚊灯或电蚊拍，必要时使用蚊帐隔离等候人群，减少蚊虫叮咬机会。

●定期灭蚊消杀：根据院内蚊虫密度监测结果，适时开展化学灭蚊措施。在流行季节或发现蚊媒密度升高时，可安排专业消杀人员对医院内部及周边环境进行喷雾灭蚊(如超低容量喷雾)，重点针对绿化带、下水道、地下室等蚊虫栖息场所。病房内可使用电热蚊香液、杀虫气雾剂等安全有效的方法灭蚊。需注意在有人情况下避免使用对人体有害的杀虫剂，并确保儿童和孕妇所在区域的用药安全。

●加强监测报告：感染管理部门应与当地疾控机构配合，监测院内蚊媒密度和登革热/基孔肯雅热病例情况。一旦发现院内有蚊虫密度异常升高或出现聚集性发热病例，应及时报告并启动应急响应。例如，当同一病区短时间内出现多例发热伴关节痛的患者时，应警惕基孔肯雅热暴发，立即向医院管理层和当地卫生行政部门报告

(2)患者管理与隔离防护：加强对就诊患者的管理，做到早发现、早隔离，是预防院内传播的关键。

●预检分诊与早期识别：在门诊大厅、急诊入口处设置预检分诊点，对所有发热患者询问流行病学史，包括近期旅行史、蚊虫叮咬史等。在流行季节，对发热伴头痛、关节痛或皮疹的患者应提高警惕，引导其到专门的发热诊室就诊。有条件的医院可在发热门诊或感染科诊室对可疑患者进行快速筛查(如登革热NS1抗原检测)，以尽早明确诊断。

●隔离与防护：一旦确诊或疑似登革热/基孔肯雅热患者，应尽量安排单人病房隔离观察，避免与其他患者同住。若无单间，可将同类患者集中安置在同一区域(分组隔离)，并保证房间有良好的防蚊设施。病房门口应张贴明显标识，提醒进入人员注意防蚊和个人防护。 医护人员进入此类病房时应穿戴合适的个人防护装备，如长袖工作服、长裤，并在暴露皮肤涂抹驱蚊剂，以防止蚊虫叮咬。

●减少暴露风险：医护人员在诊疗操作中应严格执行标准预防措施，例如接触患者血液或体液时戴手套，必要时戴护目镜或面罩，以防止血液喷溅到黏膜。虽然这两种病毒经直接接触传播罕见，但仍需防范针刺伤等意外暴露。处理患者血液、分泌物污染的物品时应戴手套并及时消毒。操作结束后立即进行手卫生。通过标准预防，可以最大限度降低医护人员经接触感染的风险。

●陪护与探视管理：限制患者陪护人数，尽量固定一名健康家属陪护。对陪护人员也要进行防蚊指导，如穿长袖衣裤、使用驱蚊液等。探视者应在规定时间内探视，并遵守医院的防蚊要求。对于有发热或其他症状的探视者，应劝阻其进入病房。

(3)人员培训与宣传教育：提高全体医务人员和患者、家属对登革热和基孔肯雅热的认识，有助于早期发现和主动防护。

●医务人员培训：医院感染管理部门应定期组织对临床医护、检验、分诊等人员的培训，内容包括两种疾病的流行病学特点、临床表现、诊断标准以及院内防控要点等。使一线人员掌握如何识别可疑病例、正确报告疫情和落实防护措施。培训可结合案例分析，强化医务人员的防范意识。

●患者及家属宣教：在门诊候诊区、病房张贴登革热和基孔肯雅热防治的宣传海报或播放宣传片，向患者及家属介绍疾病的传播方式和预防方法。例如，告知患者在院内要穿长袖衣裤、使用蚊帐，勿在病房内敞开门窗以防蚊虫飞入。指导患者及陪护人员做好个人防蚊措施，如勤点蚊香、使用驱蚊喷雾等。同时，教育患者如出现高热不退、出血倾向等重症迹象要及时告知医护人员。

3.2控制措施

当医院内出现登革热或基孔肯雅热病例时，应立即采取控制措施，防止疫情在院内扩散。主要措施包括：

●病例报告与隔离：临床科室一旦发现疑似或确诊病例，应按照《传染病防治法》和医院相关规定及时报告。责任报告人须在规定时限内向医院感染管理科和当地疾控中心报告疫情。医院感染管理科接到报告后，应指导临床科室对患者实施严格隔离：将患者转移至单人病房或负压病房(如有条件)，病房门窗关闭并加强防蚊措施，必要时对病房进行额外的灭蚊处理(如使用杀虫烟雾剂)。对患者的血液、体液污染物要严格消毒处理，避免二次传播风险。

●密切接触者管理：对与患者有密切接触的其他患者、陪护和医务人员进行医学观察。密切接触者定义为：在同一病房内未采取防护与患者共处超过一定时间者，或直接接触患者血液/体液者。对密切接触者应登记造册，每日监测体温和症状，观察期为最长潜伏期(14天)。一旦出现发热等症状，应立即安排其到发热门诊就诊并进行相关检测，以早期发现续发病例。对于在暴露期间未采取防蚊措施的医护人员，也建议进行医学观察并采取预防性措施(如服用止痛药预防关节炎等对症处理，但目前无特效预防药物)。

●环境消杀与监测：在发现病例后，医院应立即加强环境灭蚊力度。对病例所在病房及周围区域进行一次彻底的杀虫处理，包括使用滞留喷洒杀虫剂处理墙面、角落，以及对可能的蚊虫孳生地进行清理和灭蚊。同时，在院内扩大蚊虫密度监测范围，增加诱蚊灯布点和布雷图指数(BI)监测频率，以评估消杀效果。如果BI指数仍较高，需反复开展消杀，直至将蚊虫密度降至安全水平。

●加强防护与培训：针对此次事件，对相关科室的医务人员再次进行感染控制培训，强调严格执行标准预防和额外的防蚊措施。例如，进入隔离病房必须戴手套、穿长袖工作服，必要时戴防蚊网罩等。医院感染控制部门应现场督导防护措施落实情况，及时纠正不规范行为。此外，可在全院范围内通报此次事件，提高其他科室人员的警惕性。

●信息沟通与协作：医院应与当地疾病预防控制中心保持密切沟通，及时获取疫情信息和防控指导。如院内发生聚集性病例，应配合疾控部门开展流行病学调查，查找可能的感染来源和传播途径。必要时，请求疾控部门协助进行环境蚊虫监测和专业消杀。同时，医院内部各部门(医务科、护理部、后勤保障、宣传等)应协同合作，共同应对疫情。

汤米

3.3应急处置流程

当医院出现登革热或基孔肯雅热暴发流行迹象时(例如短时间内出现多例病例或院内职工集体发病)，应启动应急预案，按照以下流程处置：

1.立即报告：发现暴发苗头时，感染管理科应第一时间向医院分管领导和院长报告，并向属地卫生健康行政部门和疾控中心报告。报告内容包括病例数量、主要症状、可能的暴露来源等。同时启动医院感染暴发应急响应机制，成立由院领导牵头、多部门参与的应急处置小组。

2.隔离控制：应急小组迅速采取隔离措施，将所有确诊/疑似患者集中隔离治疗，限制其活动范围。对所在病区实行封闭管理，暂停新患者收治，防止疫情扩散到其他病区。对病区内的其他患者进行风险评估，必要时转移至其他清洁病区。对密切接触者(包括同病房患者、陪护及医护人员)按照前述要求进行医学观察。

3.流行病学调查：配合疾控中心开展院内流行病学调查，追溯感染来源。重点调查病例的暴露史、发病时间分布，以及医院环境中的蚊虫孳生情况。绘制传播链图，分析可能的传播途径(如是否存在共同的蚊虫滋生点)。根据调查结果，确定高危区域和高危人群，指导下一步防控措施。

4.强化消杀与环境整治：在暴发期间，加大消杀频率，对全院环境进行”拉网式”灭蚊。特别是病例所在病区及其周边区域，应每天进行喷雾杀虫，连续数日。同时，全院范围开展一次彻底的卫生大扫除，清除所有积水容器，堵塞漏洞。后勤部门要确保下水道畅通，无积水死角。必要时，请求专业除害机构支援，使用高效低毒的杀虫剂进行全方位消杀。

5.加强监测与预警：在暴发响应期间，医院应加强对发热病例的监测。在门诊设立专门的”两热”筛查岗，对所有发热患者进行登革热/基孔肯雅热筛查登记。一旦发现新病例，立即隔离报告，并纳入暴发统计。感染管理科每日汇总疫情动态，绘制流行曲线，评估防控效果。如果病例数持续上升，应及时调整策略，如暂时关闭高风险病区或实行更严格的人员管控。

6.人员防护与培训：为参与救治和消杀的人员提供充足的防护用品，如防蚊服、高浓度驱蚊剂、手套、护目镜等。对一线医护人员进行强化培训，确保其掌握最新的诊疗和防护要点。心理支持也很重要，医院应关注职工的心理压力，必要时安排轮休或心理咨询。

7.信息发布与沟通：医院应指定专人与媒体和公众沟通，及时发布院内疫情和防控措施信息，回应社会关切。信息发布要做到透明、准确，避免谣言传播。同时，做好患者及家属的沟通解释工作，争取他们的理解和配合。

8.解除应急响应：当经过一段时间(至少一个最长潜伏期，如14天)的严格防控，院内未再出现新的病例，经疾控部门评估确认疫情得到控制后，可宣布解除应急状态。但仍需继续加强监测和防蚊措施一段时间，巩固防控成果。

通过以上应急处置流程，医院能够迅速控制登革热或基孔肯雅热在院内的传播，最大限度减少院内感染造成的影响。

4.操作流程与检查表

为了便于各医院实施上述防控措施，以下提供关键环节的操作流程和检查表：

4.1门诊/急诊就诊流程

●预检分诊：患者进入门诊时测量体温，询问旅行史和蚊虫叮咬史。发现发热伴可疑症状者，引导至发热诊室就诊。

●诊室评估：接诊医生根据临床表现怀疑登革热或基孔肯雅热时，立即开具相关实验室检查(如NS1抗原、IgM抗体等)。同时采取临时隔离措施，将患者安置在相对独立的诊室，减少与其他患者接触。

●报告登记：一旦实验室结果阳性或临床诊断成立，应在规定时间内填写传染病报告卡，通过医院信息系统或纸质报告向感染管理科报告。感染管理科审核后上报疾控部门。

●隔离转运：如需住院，由专人(穿隔离衣、戴口罩手套)陪同患者乘专用电梯转送至隔离病房。转运途中确保患者佩戴口罩(防飞沫，尽管本病不经空气传播，但可预防其他呼吸道疾病)，并避免与他人近距离接触。

●环境消毒：患者离开诊室后，对其接触过的物品和环境进行清洁消毒，包括诊查床、桌面、门把手等用含氯消毒剂擦拭。诊室开窗通风或紫外线消毒30分钟以上。

4.2病房管理流程

●入住隔离病房：患者进入隔离病房前，更换病号服，，个人衣物由家属带回或医院统一消毒处理。病房内提供蚊帐并指导患者正确使用。

●日常防护：医护人员进入病房前穿戴好个人防护装备(手套、隔离衣等)，必要时暴露皮肤涂抹驱蚊剂。操作时尽量避免产生气溶胶或喷溅(如咳嗽、呕吐时注意遮挡)。离开病房时按要求脱去防护用品并洗手。

●诊疗护理：尽量集中安排诊疗操作，减少进出病房次数。如需采集血液、体液标本，使用密闭容器送检，防止泄漏。处理患者的血液/体液污染物时戴手套，用含氯消毒剂浸泡或擦拭消毒。

●垃圾和废物处理：患者产生的生活垃圾按医疗废物处理，使用双层黄色垃圾袋封装，袋外标注”传染病”字样。锐器放入专用利器盒。运送过程中防止渗漏，由专人收集后焚烧处理。

●终末消毒：患者出院或转院后，病房进行终末消毒。包括所有物品表面的消毒、空气消毒(紫外线照射或空气消毒机)以及彻底的灭蚊处理。经检测评估合格后方可重新收治其他患者。

4.3防蚊灭蚊检查清单

医院感染管理部门和后勤部门应定期按照以下清单进行检查，确保防蚊措施落实到位：

表：院内防蚊灭蚊措施检查表

检查项目               检查标准                      检查结果(√/×)

环境清洁   院内无垃圾堆积，无卫生死角

积水清除   所有花盆底碟、废旧容器等积水已倒干清除

防蚊设施   门诊、病房门窗均有完好纱窗，无破损

蚊帐配备   每位住院患者床旁有可用蚊帐

灭蚊措施   定期开展灭蚊消杀(频次符合要求)

蚊虫密度   布雷图指数BIs5(或在安全范围)

应急物资   储备有足够的杀虫剂、灭蚊器械和防护用品

检查中如发现问题，应及时整改并记录。对屡查不改的部门或区域，应通报批评并督促改进。

4.4个人防护检查清单

为确保医务人员在诊疗过程中做好个人防护，可使用以下清单进行自我检查：

表：医务人员个人防护执行检查表

防护项目                            执行情况(√/×)

进入隔离病房前戴手套

穿长袖工作服或隔离衣

必要时佩戴护目镜或面罩

暴露皮肤已涂抹驱蚊剂

离开病房时按顺序脱卸防护用品

脱卸后立即进行手卫生

医护人员每次进入隔离区前后均应对照上述项目自我检查,保证防护到位。护士长和感染监控护士应不定期抽查,发现问题及时纠正。

5.参考资料：略（中国疾控中心·感控说）