肝郁气滞、横逆犯胃，并累及先天（肾）的典型病例探讨

红毛丹

李老师，症状：有病几年胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，得嗳气、矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，耳鸣，易精泄，苔薄白，脉弦。

治法：疏肝理气，和胃止痛，佐以祛湿摄精。
方药：柴胡，胃气散内服，白芍、香附、枳壳、国老

病人服药10天大有好转，通过临床辨证施治加减药方剂量一个疗程以恢复。

评议：此人身体素虚，肝郁气滞引起肝克于脾土，脾失建运，湿浊中阻引起病变，加上后天失建运，先天亏虚，脾统摄无权，先天亏虚藏精失度，临床用四逆疏肝解郁，宽中和胃，经络通，肝郁解，脾胃自然能运化，加上胃气散祛湿化湿浊，益胃气，诸药配伍疏肝解郁，祛湿和胃，后天健，先天足，临床症状恢复正常。

医案分析讨论

一、 辨证分析

核心病机：肝郁气滞，肝胃不和，兼夹脾湿肾亏。
肝郁气滞（标实/主要矛盾）： 这是整个病证的起点和关键。“脘痛连胁”、“攻撑作痛”、“喜长叹息”、“遇烦恼郁怒则痛作或痛甚”、“脉弦”等一系列症状，均是肝失疏泄、气机郁滞的典型表现。肝经布于两胁，肝郁则经气不利，故疼痛攻撑，牵连胸胁。
肝木克土，胃失和降（继发病变）： 肝郁日久，必然横逆犯胃（土）。胃气本应以下行为顺，受肝木所克则壅滞于中焦，导致“胃脘胀满”、“胸闷嗳气”、“大便不畅”。嗳气或失气后，郁滞的气机暂时得以疏通，故“得嗳气、矢气则舒”。
脾失健运，湿浊中阻（衍生问题）： 肝病传脾，导致脾的运化功能减退（脾失建运）。脾不运湿，则湿浊内生，阻于中焦，这进一步加重了胀满、大便不畅等症状。苔薄白（若为腻苔则更典型）也提示有湿。
后天累及先天，肾精不固（深层根源）： “病人身体素虚”、“后天失建运，先天亏虚”分析判断。脾胃为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，主藏精。长期脾胃失调，后天无以充养先天，导致肾气亏虚。肾开窍于耳，主封藏，肾虚则“耳鸣”、“易精泄”。脾统摄无权，亦可能加重精关不固。

二、 治法评议
治法 “疏肝理气，和胃止痛，佐以祛湿摄精” 层次分明，切中病机，体现了“急则治其标，缓则治其本”和“整体调节”的原则。
疏肝理气（治本之源）： 直接针对核心病机“肝郁气滞”，肝气疏泄正常则不再克犯脾胃。
和胃止痛（治标之急）： 迅速解决患者最痛苦的胀满、疼痛症状，胃气和降则胀痛自消。
祛湿摄精（兼治虚实）： “祛湿”针对脾虚生湿的实邪；“摄精”针对肾气虚亏、固摄无权的虚证。这一步是防止疾病复发的关键，显示了您治疗的深度。

三、 方药解析
所用的方药（柴胡、白芍、香附、枳壳、国老[甘草]，配合胃气散）是 柴胡疏肝散 的加减化裁，用方极为精准。
柴胡： 为君药，辛散入肝，疏肝解郁，条达肝气，是疏肝的圣药。
白芍： 酸甘化阴，养血柔肝，与柴胡相配，一散一收，既解肝郁又防柴胡耗伤肝阴，调和肝脾。
香附： 辛香微苦，为“气病之总司”，能疏肝理气，活血止痛，增强柴胡疏解之力。
枳壳： 行气宽中，消胀除满，主要作用于中焦，引导郁滞的气机下行。
国老（甘草）： 调和诸药，益气和中，与白芍配伍又能缓急止痛。

胃气散（推测成分）： 根据上文“祛湿化湿浊，益胃气”的论述，此散剂很可能包含健脾祛湿、行气和胃之品，如白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁等，完美解决了“湿浊中阻”和“胃气不足”的问题。
全方配伍精妙： 以柴胡疏肝散疏解肝郁，治其主因；以胃气散健脾祛湿，和胃降逆，治其继发之症。肝郁解，脾胃运化功能恢复，后天得以充盛，则先天之精自然得到滋养和固摄（后天养先天），故不用特别使用重剂补肾药，而耳鸣、易精泄的症状也随之改善。这体现了“治病求本”的高明思路。

四、 疗效总结与评议
疗效的总结“四逆疏肝解郁，宽中和胃，经络通，肝郁解，脾胃自然能运化，加上胃气散祛湿化湿浊，益胃气，诸药配伍疏肝解郁，祛湿和胃，后天健，先天足”非常精辟，完全符合中医理论。
抓住了主要矛盾： 深刻理解了“肝”在此案中的核心作用，从肝论治，一击中的。
兼顾了标本虚实： 不仅解决了肝胃气滞的实证，也通过健脾祛湿、益气和中照顾到了脾虚的虚象和湿浊的实邪，更通过“后天养先天”的链条间接稳固了肾精。
方证对应，故效如桴鼓： 10天大有好转，说明辨证之准，用药之精。后续通过临床辨证加减剂量，巩固一个疗程以恢复，治疗步骤非常完整和稳妥。

结论：
这是一个从辨证、立法、处方到疗效反馈都极为出色的中医医案。它完美展示了中医“整体观念”和“辨证论治”的精髓，以及“治肝可以安胃”、“调理后天可补益先天”的经典治疗思路。临床思维缜密，层次清晰，值得深入学习。

案例来源中医启疾光交流群，仅做学习讨论，不做诊断参考依据