用中医思维构建紧密型县域医共体

异客

中医药如何深度融入紧密型县域医共体建设，实现二者的有机融合，需要系统回应健康中国战略的三重命题，在医疗资源下沉中如何兼顾服务可及性与文化认同？在有限资源配置下如何筑牢健康防护网？在现代健康治理中如何践行中医药所倡导的生命整体观？

《关于加快推进县级中医医院高质量发展的意见》已给出顶层设计框架，通过打造以县级中医医院为核心，构建覆盖县域的紧密型医共体网络，重点推进中医药服务标准化（涵盖质量评价与督导机制）。然而，在实践过程中，仍面临双重矛盾——既存在中医优势专科与西医诊疗体系难以形成协同效应的结构性困境，又凸显标准化诊疗规范与中医辨证施治特色间的价值冲突。因此，引入中医药“五擅”战略理论，目的在于解决传统医学思想与现代健康管理科学的融合机制，为紧密型县域中医医共体建设提供理论基础。

紧密型县域医共体的价值困局与破题方向

《灵枢・逆顺肥瘦》提到：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法，以起度数。”其强调圣人遵循的道需顺应天地自然规律与人事社会规范，并有明确标准。当前，紧密型县域医共体建设普遍面临三重困境，资源下沉中的服务断层（设备到位但能力缺位），没有会使用设备的医务人员，其中以影像、心电、儿科、产科最为严重，分级诊疗中的认知错位（转诊不畅与基层实际脱节），上转容易下转难，同时基层医疗机构难以承接下转病人是主要原因，健康管理中的主体失位（居民被动接受服务），未能调动其主观能动性。出现上述情况主要是由于基层服务能力不足、技术难以实现同质化、群众对健康重视程度不够。

中医药作为中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙，为破解这些难题提供了独特路径。其“治未病”理念与现代医学预防为主的思想不谋而合。中医的“整体观”治疗思路，能有效弥补西医对症治疗的不足，强调人体自身的整体性以及与外界环境的统一性。而“个性化”诊疗更是符合每个人独特的身体情况，遵循“因人而异”的原则。

“五擅”战略与紧密型县域医共体建设的系统性协同

未病擅防，把中医养生融入日常生活

通过构建三级健康生态圈，在紧密型县域医共体框架下，建议构建“三圈层”预防体系。核心圈（县级医院），建设中医治未病中心，运用物联网设备动态采集区域健康数据，建立“体质—环境—疾病”预测系统。协同圈（乡镇卫生院）创设“中医健康管理站”，将节气养生、药膳调理等转化为标准化服务包。开发“二十四节气健康干预指南”。同时，利用智能穿戴设备，如智能手环，实时监测居民的运动、睡眠、心率等健康数据，并结合中医理论进行健康评估与指导。基础圈（村卫生室）推行“中医健康守门人”制度，培训村医掌握耳穴压豆、经络检测等中医适宜技术，使其成为居民健康生活的日常顾问。同时，借助远程医疗技术，村医可随时与上级医院的中医专家进行视频会诊，获取专业指导，提升基层中医药服务能力。通过这些举措，将中医药预防从单一的技术操作提升为综合的生态治理，借助紧密型县域医共体完成资源整合，实现健康管理在时间和空间上的连续性。

小病擅治：把乡镇卫生院变成中医“便利店”

传统医共体的分级诊疗常陷入“能级切割”误区，而通过建立中西医联合门诊，实行“首诊中医评估—必要西医检查—个性化诊疗”流程，使常见病中医诊疗效率明显提升。一是在技术融合层，在村卫生室推行“中医首诊负责制”，配备智能舌脉诊仪辅助辨证，使常见病中医治疗率大幅提高。二是在方案优化方面，建立中西医联合诊疗系统，如对社区获得性肺炎，制定“中药汤剂+短程抗生素”组合方案，可使平均治疗费用明显降低。三是在服务延伸层面，坚持“便民”“利民”“惠民”，以建设智慧共享中药房为抓手，赋能中医药服务能力提升，在紧密型县域医共体和乡村医生之间推进智能处方、智能审方、集中配送、线上报销等共享服务，破解“候药难、煎药难、质量差”等痛点，让群众方便看中医、放心用中药、看上好中医、用上好中药，提升就医体验。

大病擅识：给疾病预警装上中医“雷达”

现代医学的生物医学模式因沟通时语言专业性太强，在基层经常遭遇解释困难的问题，而通过中西医联合诊断平台，其意义不仅在于技术整合，更在于创建症—证—病的三维认知系统，用群众听得懂的语言拉近医患关系。因此，在大病重病的诊断过程中，中医药应提供关键性的认知补充。一是体征预警系统，将舌象、脉象等中医诊断指征纳入医共体智能预警平台，通过训练AI模型识别“紫暗舌”与心血管事件的关联性，使心肌梗死早期识别率提高。二是证候解释框架，在多学科会诊（MDT）中引入“病机分析”环节，为现代医学诊断提供补充解释维度，如对不明原因的发热病例，利用中医“卫气营血”辨证帮助确定部分病例的干预方向。三是风险分层表单，运用中医体质风险评估量表，与西医筛查手段形成互补。如在肿瘤早筛中结合体质辨识，使消化道肿瘤检出率明显提升。这种“双轨制”诊断体系的价值，形成了更完整的疾病诊疗认知图谱，增强了县域大病识别的准确性。

重病擅转：救命路上中医全程参与

传统转诊机制多依据疾病严重程度进行划分，而中医“既病防变”思想，为危急重症转诊提供了动态决策依据。在临床中通过“中医风险评估量表”，将“正邪消长”理论转化为转诊决策依据。如在脑卒中救治中，通过针灸促醒延长溶栓时间窗的实践了解到，转诊时机的判断不应仅依据疾病分期，更需评估机体代偿潜能。这种动态评估思维打破了刚性转诊标准，建立起“风险—收益—能力”三维决策框架。同时，中医随访制度通过持续跟踪“病势转变”，在向上级转诊过程中植入了连续性照护，更体现了现代医疗医学中的“人文关怀”。此外，在急救车上配备便携式智能脉诊仪、中药雾化吸入等设备，使危重症现场处置能力显著提升。

慢病擅管：让中医药走进千家万户

针对医共体慢病管理的碎片化痛点，现代慢病管理陷入“指标恐慌”的困境，而在紧密型县域医共体中，可通过“四师共管”模式（中医师、营养师、运动指导师、心理医师），其突破性在于将中医“形神一体”观转化为管理实践。当营养师的膳食建议融入“四气五味”理论，运动处方注入“气血流通”理念，慢病管理便超越了指标调控层面，转向生命状态的整体调适。这种将健康管理融入生命过程的实践，本质上是对工业化医疗范式的超越，在控制疾病进展的同时，重塑个体的生命意义认知，再现了“天人合一”的理念。

制度创新的深层挑战与突破路径

一要进行支付机制改革。需建立中医“治未病”服务打包付费机制，将节气养生指导、体质调理等纳入医保支付范畴。通过对中医健康管理服务采用“按人头预付+效果奖励”模式，使签约居民住院率下降。

二要进行绩效评价重构。建立“中医服务渗透率”“治未病干预效果”等维度的医共体考核指标体系，破除“重治疗轻预防”的绩效导向。借助大数据分析平台，收集、整理医共体内各医疗机构的中医药服务数据，如中医门诊量、住院人数、中医治疗有效率等，为绩效评价提供客观、准确的数据支持，确保考核结果真实反映中医药在医共体中的实际作用与成效。

三要进行教育体系再造。在医共体内实施西学中能力提升工程，建立中西医联合查房、病例讨论等制度，培养一批掌握中西医结合思维的基层骨干。利用在线教育平台，开设中医理论、中医诊疗技术等课程，方便基层医护人员随时随地进行学习。同时，通过虚拟现实（VR）、增强现实（AR）技术，模拟临床病例场景，让基层医护人员在虚拟环境中进行中西医联合诊疗的实践操作，提升其实际应用能力。

四要进行数据治理升级。构建县域中医健康大数据平台，通过知识图谱技术挖掘“证候-体质-疗效”关联规律，反过来优化临床决策。利用人工智能算法对大数据平台中的海量数据进行深度分析，挖掘中医证候、体质与疾病疗效之间的潜在关系，为临床医生提供更科学、精准的诊疗决策参考，同时也有助于推动中医药理论与实践的创新发展。

未来，中医药将在紧密型县域医共体框架下发挥更大作用。但根本性的突破，仍在于能否构建允许中医思维自由生长的制度环境，这需要管理者以“上工治未病”的远见，在支付制度、评价体系、教育范式等深层领域持续创新。只有这样，紧密型县域医共体才能真正成为中医药振兴的载体，避免流于形式主义的资源重组，让中医药在县域医共体中扎根、发芽、开花、结果。（卢文华  四川省三台县中医院）