白果定喘汤内含治肺九法

夜魅

中医素有“内不治喘，外不治癣”之说，其含义是喘与癣均为顽症，不但病情复杂，而且容易复发，治疗难度很大。笔者在研读与哮喘相关的古代文献时，发现《本草纲目·卷30·银杏》记载一首白果定喘汤：“金陵一铺治哮喘，白果定喘汤，服之无不效者，其人以此起家。其方：用白果二十一个（炒黄），麻黄三钱，苏子二钱，款冬花、法制半夏、桑白皮（蜜炙）各二钱，杏仁（去皮尖）、黄芩（微炒）各一钱半，甘草一钱。水三钟，煎二钟，随时，分作二服。不用姜。”

此方亦被《方剂学》教材选用，名为“定喘汤”，药物组成一致，明确其主治证型为“风寒外束，痰热内蕴之哮喘证”。然而临证时，此证型较为少见，所以尽管学习了此方，也常束之高阁。细品《本草纲目》原文，并未明确其主治证型，从“服之无不效者，其人以此起家”反推，此方主治范围极广，疗效极好，否则其人如何以此起家？

治肺九法

众所周知，固定之成方主治范围有限。笔者对此进行了深入的思考，认为此方并不是固定之成方，而是活泼之治法。方中有九味药，每味药代表的是一种治肺之法，悟及此理，真乃别有洞天。试析如下。

1.敛肺法

方中白果性涩而收，功能敛肺定喘，代表的是敛肺法。哮喘常因外感邪气，致使肺失宣发，从而出现呼吸不畅、胸闷喘咳。然患病日久，迁延失治，又可耗损肺气。欲恢复肺气宣发之功，用宣肺之药，恐肺气更伤；欲收敛肺气，用敛肺之药，恐表邪留恋。方中白果与麻黄配伍，一散一收，敛肺而不留邪，宣肺而不耗气，正合其用。临床应用时，可根据发病时间的久远和患者正气的盛衰，调整白果与麻黄的使用剂量。一般情况下，哮喘难治，病程多延宕日久，故白果剂量大于麻黄。

2.宣肺法

方中麻黄主入肺经，可外开皮毛之郁闭，以使肺气宣畅，代表的是宣肺法。与白果配伍，散收结合；与杏仁配伍，宣降同用；与黄芩配伍，寒热同调。临证加减时，会有这样的困惑：第一，麻黄为发汗解表之峻剂，虚证患者能否去掉，或者改为炙麻黄？答：麻黄有大剂量白果制约，其发散之力已受限制，生麻黄宣肺之力较强，改为炙麻黄则药力减弱。第二，若证属痰热蕴肺，辛温之麻黄能助热，该药是否去掉？答：麻黄去掉后无宣发之药，不可去。只需加大黄芩的剂量即可，黄芩的苦寒之性可制约麻黄的辛温之性。另外，麻黄为辛温之品，擅长治疗寒痰证，兼有温肺法之义。若症见咳喘痰多，色白而稀，舌苔白滑，则可加入温化寒饮的方药，如干姜、细辛、五味子。

3.肃肺法

方中杏仁主入肺经，味苦降泄，功能肃降肺气而止咳平喘；质润多脂，能润肠通便，使大肠之气下降，而肺气亦随之而降。所以，杏仁代表的是肃肺法。杏仁与麻黄相伍，一宣一降，可恢复肺的宣发肃降之功。治疗风热咳嗽之桑菊饮、风寒咳嗽之三拗汤、温燥咳嗽之桑杏汤、凉燥咳嗽之杏苏散、痰热咳嗽之清气化痰丸，均是用杏仁肃降肺气。观察上述方剂的配伍规律，可知杏仁是肃肺法的必用药物。

4.降肺法

方中紫苏子长于降肺气、化痰涎，代表的是降肺法。然肺主降气，肾主纳气，推而广之，此法当包括降肺气、纳肾气。痰涎壅阻于肺，肺失宣降之职，故气机上逆而为咳喘，若紫苏子力量不够，可加入白芥子、莱菔子组成三子养亲汤；肾虚不能纳气，则气短不足以息，可加入沉香、肉桂等纳气归肾。

5.润肺法

方中款冬花润燥化痰，代表的是润肺法，可用于治疗燥痰证。若症见咳嗽痰少，黏稠难咯，苔干少津，则可合入润燥化痰的方药，如紫菀、百合、玉竹、阿胶等。笔者一般将贝母瓜蒌散与白果定喘汤合方应用。

6.燥肺法

方中半夏燥湿化痰，代表的是燥肺法，可用于治疗湿痰证。若症见咳喘痰多，色白易咯，胸膈痞闷，舌苔白腻，则可合入燥湿化痰的方药，如加入陈皮、茯苓组成二陈汤。若痰湿偏重，再加入胆南星、枳实组成导痰汤，或再加入竹茹、枳实组成温胆汤。

7.清肺法

方中黄芩主入肺经，善清泻肺火，代表的是清肺法，可用于治疗热痰证。若症见咳吐黄痰，咯之不爽，舌质红赤，舌苔黄腻，则可重用黄芩。若热势较甚，还可加入鱼腥草、金荞麦、芦根等。

8.泻肺法

方中桑白皮主入肺经，能清泻肺中伏火兼泻肺中水气而平喘，代表的是泻肺法。若症见水饮停肺，胀满喘急，皮肤蒸热，舌红苔黄，则可伍入泻白散。若肺中水饮及痰火较盛，出现咳喘不能平卧，胸部胀满，还可合入葶苈大枣泻肺汤。需要注意的是，泻白散中之炙甘草、粳米，葶苈大枣泻肺汤中之大枣，均不宜删去，一则可缓和药性，清热而不伤阴，泻肺而不伤正；二则可养胃和中，培土生金，以扶肺气。

9.补肺法

方中甘草功能补脾益气、祛痰止咳，代表的是补法，亦可视为补肺法。在治疗哮喘的过程中，若邪气不盛，或病程处于收尾阶段，常掺入补肺、补脾、补肾之法。第一，《灵枢·百病始生》云：“不得虚，邪不能独伤人。”若肺卫气虚，症见常易感冒，或诱发哮喘，恶风自汗，神疲乏力，则可合入玉屏风散益气固表，以防邪气复侵。第二，肺为贮痰之器，脾为生痰之源。若脾胃气虚，症见面色㿠白，语音低微，气短乏力，食少便溏，则可合入四君子汤健脾益气，以杜生痰之源。第三，肺为气之主，肾为气之根。若年高体弱，患病日久，波及于肾，则可加入山药、紫河车等补肾之品。

笔者将上述治法概括为“治肺九法”，然并不能囊括所有的治肺方法。根据临床所见，还可加入二法：第一，通络法。根据“久病入络”的原则，对于患病日久的哮喘患者，药方中加入搜络之品，往往能提高疗效。笔者常用地龙，因为地龙既能通络，又能平喘。第二，活血法。肺主气，气病可引起血病，形成血瘀。若症见嘴唇发暗，舌质有瘀点瘀斑，舌下络脉迂曲粗大，则可加入丹参、桃仁、红花等药。

验案举隅

临证时，可根据辨证选用其中一法或数法，如此才能做到“方无定方，法无定法，法随证立，药随法变”，才能将白果定喘汤这一固定成方灵活应用，变化无穷。试举两例医案，以做说明。

案一

黄某，男，75岁，2024年11月12日初诊。主诉：哮喘30余年，加重1周。1周前气温突降，患者出现呼吸不畅，喉中痰多，可闻及哮鸣音，活动后气喘加重，咳嗽频频，咳吐大量白色痰涎，容易咯出，倦怠乏力，饮食二便正常。舌质淡红，舌苔白略厚，脉缓滑。有肺结节病史。

诊断：哮喘（湿痰蕴肺证）。

治法：燥湿化痰平喘。

方用白果定喘汤合二陈汤加减：炒白果20g，麻黄4g，款冬花10g，法半夏10g，桑白皮15g，炒紫苏子15g，杏仁10g，黄芩10g，炙甘草10g，陈皮10g，茯苓30g，莱菔子15g，生黄芪30g。7剂，水煎服，每日1剂。

11月19日二诊：咳喘大减，呼吸顺畅，自述患病以来从未有过如此舒适，气力增加，仍咳吐少量白色痰液。舌质淡红，舌苔已褪，脉缓。续用首诊方，7剂。

按 患者咳吐大量白色痰涎，容易咯出，舌苔白略厚，可辨证为湿痰证。故以白果定喘汤为基础方，加入陈皮、茯苓，组成二陈汤燥湿化痰，即为燥肺法。患者兼有倦怠乏力，乃是肺气亏虚证，故加入黄芪补益肺气，即为补肺法。

案二

孙某，男，70岁，2025年6月8日初诊。主诉：咳喘3年。患者嗜好吸烟多年，偶有咳喘，不以为意。3年前，咳喘逐渐加重，去医院拍片检查，诊断为慢性阻塞性肺疾病，给予布地奈德混悬液，每日吸入4～5次，晚上睡觉时吸氧。刻下：活动过多即气喘，喉间可听见哮鸣音，爬楼时尤甚，每天晨起咳吐大量白色浓痰，黏稠难咯，偶有胸闷，夜眠时颈部汗出较多，夜尿4～5次，有前列腺增生病史。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓。

诊断：哮喘（燥痰蕴肺证）。

治法：润燥化痰平喘。

方用白果定喘汤加减：炒白果20g，麻黄4g，款冬花10g，法半夏10g，桑白皮20g，炒紫苏子15g，杏仁10g，黄芩10g，生甘草10g，全瓜蒌30g，薤白20g，浙贝母15g，桔梗10g，紫菀10g，炒莱菔15g，丹参20g。7剂，水煎服，每日1剂。

6月15日二诊：气喘大减，浓痰逐渐变稀，较前易咯出，颈部出汗减轻，夜尿消失，矢气增多。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓滑有力。续用初诊方，7剂。嘱停用布地奈德混悬液。

7月13日三诊：气喘续减，痰量大减，晨起吐痰仅1～2口，呼吸较前顺畅，胸闷消失。舌质淡红，舌苔薄白，脉缓滑有力。续用初诊方，加黄芪30g，7剂。嘱夜间停止吸氧。

7月22日四诊至8月17日六诊：症状基本消失，无特殊不适，苔脉同前。一直沿用7月13日方。

按 患者咳吐痰多，黏稠难咯，舌苔薄白，可辨证为燥痰证。故以白果定喘汤为基础方，加入全瓜蒌、浙贝母、桔梗、紫菀等润燥化痰之药。加入丹参，兼用活血法。后期痰量大减，故伍入黄芪益卫固表，即为补肺法。（徐荣鹏  湖北中医药高等专科学校）