中年女性昏迷入院，动脉抽出巧克力？原来是丈夫….

明高

邓宁-克鲁格效应（Dunning-Kruger effect），一个晦涩的词。这个词，指的是「差劲的人常常高估自己的水平，而厉害的人往往低估自己的能力」。老子的《道德经》里也有句意思相近的话：知不知，尚矣；不知知，病也。

邓宁-克鲁格效应曲线，横坐标为能力值，纵坐标为自信程度

这个曲线的第一个峰值，是「愚蠢之山」的顶点。处在那个位置的人，会因为略懂皮毛而沾沾自喜，甚至认为自己无所不能。我刚通过执医考试的时候，就正好处在那个位置。

01

那是五年前，我早已褪去了本科时初上临床的青涩，一些科室的日常事务也能处理得信手拈来，加上刚拿到「红本」的力量加成，难免有点飘飘然。

我正在急诊轮转，中午盘算着吃点啥，救护车的警笛声打破了短暂的安静。担架车推进来的，是一名四十多岁的女性，神志不清，意识模糊。面罩吸氧，但监护仪显示氧饱和度只有 46%，嘴唇和甲床，都有明显发绀。随车医生汇报，病人的格拉斯哥昏迷指数只有 7 分。

我火速排除禁忌症，协助主任给患者气管插管，一方面防止误吸，另一方面改善低氧血症。可局面并没有好转。插管后，患者的氧饱还是上不去。

急问病史，患者丈夫告诉我们她有 10 年的抑郁症病史。这一次，是因为丈夫落东西，中午回了趟家，到家却发现妻子已经意识不清，床旁放着几个拆开的药物包装纸盒。患者的丈夫是个工人，学历不高，也认不全盒子上的字。于是他便叫了 120，同时带着空的包装盒上医院来了。

全都是 5mg/片的奥氮平片。我们根据盒子估计了一下药片的数量，大概有六十片。主任吩咐我给患者抽个血气，同时他去准备洗胃的工具。

02

我以最快速度一针进去，可接下来的结果却让我倒吸一口凉气。抽出的动脉血不是鲜红色，而是巧克力色！

我连忙让护士去告诉主任。因为第二代抗精神病药中毒，导致呼吸抑制和意识模糊，倒是可以说得通。但气管插管后仍无反应，再加上巧克力色的血液，让我有些摸不着头脑。主任看了一眼，似乎并不感到意外，再加上床旁 X 光显示肺部并无明显异常，便让我先备好亚甲蓝。

「高铁血红蛋白血症！」我暗暗点头。尽管在我的印象里，奥氮平中毒并不会引起这样的症状，但我还是按照主任说的去做了。

奥氮平作用机制  图源：UpToDate 截图

「患者的消化功能很好，洗胃并没有洗出什么东西。」主任苦笑着。

这时候，血气报告也出来了：pH 7.44, pO2 - 269, pCO2 - 28.3, BE - 4.1, sHCO3 - 21.9, 高铁血红蛋白 - 51.7%。确实是高铁血红蛋白血症。

由于预先备好了药物，接下来的对因治疗显得有条不紊。根据体重，静脉注射 100mg 的亚甲蓝。再加上别的对症治疗，患者的症状开始有所好转。

03

忙活完这些后，主任让我先去吃饭了。由于已经过了饭点，我只好去便利店买了两盒盒饭，一盒给自己，一盒给主任。

回来的时候，我又去瞄了一眼监测仪，血氧已经上升了不少了，看来治疗有效。血压、心率也都算稳定，看来也没出现与奥氮平过量相关的心血管系统症状，我长舒一口气。我和主任吃着盒饭，开始讨论病因。

「主任，奥氮平过量应该是不会引起这样的症状的吧。」

「嗯，所以患者在吞下奥氮平的时候，可能还吞下了别的东西。」

「确实，患者这个年纪才第一次出现这样的症状，是应该排除掉遗传性高铁血红蛋白血症。」刚刚在回来的路上我又仔细地看过相关资料，回答起来可谓是信手拈来：「她是家庭主妇，由于接触苯胺而引起的职业病，也是不大可能。最大的可能，还是误服了别的药。」

「没错，最可能的应该还是亚硝酸盐。每年误食工业盐的新闻还是有在新闻上出现的。」主任接过话茬。「除此之外，局麻药和氨苯砜也可能引起。」

「噢噢，氨苯砜，我们感染科的老药了。」碰到老熟人，我心里绷着的弦松开了一些。

「小林，既然你对这些药物都挺熟悉的，那你就去再仔细询问一下病史吧，看看患者是不是接触或服用了其他东西，从而导致了高铁血红蛋白血症。」

我点点头，三下五除二扒完了饭菜，稍作准备，便去问病史了。

明高

04

由于之前抢救花了不少时间，现在已快两点。我第二次抽血送检血气，能明显看到，动脉血比上次红了很多。患者的精神状态比之前好了很多，但还是没法清楚地回答我的问题。我心里觉得，还是亚硝酸盐的可能性最大。

把丈夫喊过来，我问了他家里最近有没有买了新的盐，最近有没有吃过多的腌制食品，最近有没有吃腐败的蔬菜。丈夫对第一个问题的答案不太清楚，但问到后面两个问题，答案都「肯定没有」。

看来，亚硝酸盐这一选项还是不能排除。

我突然想像《豪斯医生》里那样去他家「拜访」——当然，这是不可能的。所以，如果排除了其他可能，还是要考虑亚硝酸盐。

接下来我问了局麻药。由于患者实在没有办法接触到这类药物，简单地询问后，我便排除了。

最后问的是我们感染科熟悉的陌生人——氨苯砜。熟悉是因为它在我们教科书里多次出现，陌生是因为现在用得真的很少。

我打起十二分精神，按照我记忆里的适应症一个个往下问。

首先是麻风——无论是结核样型，还是瘤型，都要用到氨苯砜。不过麻风现在已经很少见了，如果患者是因为治疗麻风而获得了氨苯砜，肯定会有很明确的记录。

然后是艾滋病患者卡氏肺囊虫病的防治——在国内，氨苯砜是治疗的三线用药，预防的二线用药，所以也用得不多。

我委婉地问了丈夫，丈夫坚决地否认了。因为他从没看到过妻子在家里吃除了奥氮平以外的药。

我还是不大信服，说服了丈夫也去做术前四项，然后让他把家里妻子的所有药盒都带来。

05

晚查房前，夫妻俩的术前四项结果都出来了。全都是阴性。

丈夫拿回来的药盒确实也没提供额外的信息，看来还是亚硝酸盐中毒的可能性最大。我把我的结论告诉了主任——获得性高铁血红蛋白血症（亚硝酸盐中毒）。

我和主任走到这位患者的床旁。这时候，患者神智已经比较清楚了，但是由于有自杀倾向，并不愿开口说话。

看患者的状态还算较好，我们简单查体后便打算离开。

就在我们打算起身之时，患者的丈夫跟了上来，拉住了主任身后的我：「大夫，之前一直忙着，我订饭的事情忘记和您说了。」

因为丈夫拿回来的药盒没提供额外的信息，我表现地有点不耐烦。

「不是，我对有种成分过敏，要订特殊的餐。」患者丈夫边说变打开手机相册，翻出来一张照片，上面拍的是一张字条：「喏，就是这个。」

「无麸质饮食。」

我隐隐感觉主任用余光瞟了我一眼，我猜测是因为我刚刚对患者家属的态度不太好。

接下来，主任笑着说：「好的，我们一会儿和膳食科说。」说罢，便和我先回办公室。

进了办公室后，主任关上门，马上川剧变脸，皱着眉对我说：「小林，你确定问氨苯砜的用药史问仔细了吗？」

我点点头，自信地说：「都问了，麻风和卡肺的病史都没有。」

「那你还知不知道，氨苯砜不仅仅是你们感染科的药物？」

06

「啊？」我很困惑。

「疱疹样皮炎、脓疱性皮肤病、类天疱疮……还有其他的一些皮肤病，都会用到氨苯砜的。」主任有点失望。

主任见我尬住，继续补充：「刚刚那个患者家属应该是乳糜泻，而乳糜泻的病人常有疱疹样皮炎。」

我脑子有点没跟上，只能连连点头。

主任拍了拍我的肩膀：「小林啊，知识掌握不彻底，就是彻底没掌握。一定要多多学习。」

我继续点头，感觉自己闹了个笑话。

和主任再次回到病房，主任一番仔细地询问，我们才明确患者丈夫确实是疱疹样皮炎患者。而他也确实因为这病，在吃一种药。

我们只好让他再回家一趟，去取他的药瓶。

丈夫回到家中，给我们拍了张照，在他柜子里屯着三瓶没开封的药，有一瓶不知道什么时候被打开了，里面的药少了半瓶，而瓶子上标签印着的，正是「氨苯砜」。（作者注：因为氨苯砜已经停产，所以患者一般都会多屯一些以备不时之需。）

而那张照片，成了我现在的手机桌面，一直提醒着我：学无止境，保持谦逊。


本文由真实病例改编[1]。

致谢：本文经 海南医学院附属儋州市人民医院感染科副主任、副主任医师 王生成 专业审核

策划：carollero、gyouza    题图来源：视觉中国

参考文献：
[1] Iliev YT, Zagorov MY, Grudeva-Popova JG. Acute Poisoning with Dapsone and Olanzapine: Severe Methemoglobinemia and Coma with a Favourable Outcome. Folia Med (Plovdiv). 2015 Apr-Jun;57(2):122-6. doi: 10.1515/folmed-2015-0030. PMID: 26933782.


来源：丁香园  作者：Lingard