国家医保局关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知

泉水

国家医保局关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知
医保发〔2025〕38号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：
      为深入贯彻党的二十届四中全会关于加大应用场景建设和开放力度，实施新技术新产品新场景大规模应用示范行动的有关部署，落实《国务院办公厅关于加快场景培育和开放 推动新场景大规模应用的实施意见》有关要求，加快推进基本医疗保险、生育保险、医疗救助、长期护理保险等医疗保障（以下简称医保）领域场景培育和开放，通知如下。

       一、总体要求
      以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会及中央经济工作会议精神，完整准确全面贯彻新发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，进一步加强“三医”协同发展和治理，支持建设一批高价值小切口场景，推动新技术、新产品、新业态在医保领域大规模应用，更好统筹贯通医保保健康与促发展功能。
       ——坚持需求导向。紧紧围绕群众需求和医保改革需要，精准开放特定场景，推动解决一批医保领域群众急难愁盼问题，进一步优化提升医保服务水平。
       ——坚持开放合作。加强部门协同，支持引导各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构、职工互助保障组织、慈善组织等共同参与。
       ——坚持示范引领。率先发布一批基础好、需求迫切的场景清单，形成一批可复制、可推广的标杆案例，服务医保数智化发展，以点促面服务经济社会发展。
       ——坚持安全可控。坚守基金安全底线和数据安全红线，建立完善风险防控机制，防止出现监管漏洞，确保场景安全有序发展。
      通过建立完善医保领域场景培育和开放工作机制，常态化征集医保领域场景，形成一个动态更新的医保领域场景库，择优发布一批医保领域场景清单，推动一组成熟场景落地实施，依托医保影像云AI识图等赛事，打造一系列场景孵化平台。推动实现新场景在医保领域规模化、深度化应用，医保数据要素潜能得到有效释放，基于价值的医保治理新模式基本形成，为医保高质量发展提供更有力支持。

      二、重点任务
      （一）建立场景发现与清单发布机制。
      常态化开展场景征集。各级医保部门要系统梳理亟待解决的业务难题和创新需求，重点围绕涉及医疗医药技术进步、便民服务优化、管理能力提质、跨领域协同增效、医保综合价值评价等创新场景。鼓励各地结合实际，广泛征集能够体现区域特色、解决实际难题、具备推广潜力的新场景。
      择优发布医保领域场景清单。国家医保局甄别成熟场景，分批次推出医保领域场景清单，明确场景目标、应用背景、预期成效，形成场景“发布-应用-反馈-优化”良性循环。加强内部统筹，按程序择优推荐申报国家层面标志性重大应用场景项目。

       （二）推行开放合作与协同攻关机制。
       鼓励多元主体参与。鼓励符合条件的各类企业、高校、科研院所、医疗机构、商业健康保险机构、职工互助保障组织、慈善组织等共同参与，积极拓展医保领域场景应用空间。
       助力场景落地实施。加强医保领域场景宣传推介，积极搭建与银行等各类投融资机构沟通渠道，依法有序开放数据资源，促进好场景真正被发现，助力场景机会平等获取和场景资源优化配置。
       确保安全有序发展。国家医保局和省级医保部门加强政策统筹协调，确保场景应用效果与医保改革方向相一致，符合基金安全、数据安全要求。

       （三）深化医保赋能与成果应用机制。
       有效衔接医保管理工作。促进场景培育开放与价格、采购、支付、服务、监管、真实世界医保综合价值评价等全流程医保管理工作相衔接。通过新场景大规模应用，进一步验证医保政策惠民实效，加快构建从“概念-实验室产品-医保预备立项-医保验证-医保立项-医保评价-医保付费”的创新支持格局。
       应用成果助力数智医保。引导场景应用成果与数智医保建设相衔接，注重在场景应用中总结可复制、可推广的政策建议，同步形成技术接口、数据质量、安全防护等标准规范，促进形成一地创新、全国应用的良性发展格局。

       三、保障措施
      （一）加强组织领导。
      省级医保部门要高度重视医保领域场景培育、开放和应用工作，明确责任单位，制定工作方案和实施细则。加强与地方政府沟通，积极对接发展改革部门、人力资源社会保障部门和卫生健康部门等相关单位，争取支持配合，共同培育跨部门综合场景，推动医保领域场景应用取得实际成效。
      （二）优化服务支撑。
      省级医保部门要坚持以场景促创新，以创新带应用，以应用育场景，积极用好智慧医保大赛、医保影像云AI识图、分病种多模态AI辅助诊疗、医学模拟人和健康传感器智能感知、非侵入式脑机接口应用等医保赛事，打造医保领域场景孵化平台。持续做好场景征集、宣传推广工作，建立与创新主体常态化沟通机制，共同营造医保领域场景培育和开放的良好氛围。
       （三）健全管理制度。
      坚持既要“放得活”又要“管得好”，建立健全场景培育、开放和应用管理制度，完善场景安全风险管控措施，确保场景安全有序发展。省级医保部门做好本地管理，因地制宜优化推动场景应用，防止一哄而上、重复建设。
                                                                        国家医疗保障局
                                                                       2025年12月19日