(3)直肠损伤 其上1/3在腹膜内，中1/3前面有腹膜覆盖，下1/3全在腹膜外。多由骶骨骨折端直接刺伤，或骨折移位撕裂所致。骨盆骨折后出现肛门出血、下腹疼痛及里急后重感为主要症状，肛门指诊可见指套上有血迹并可触及骨折端。 (4)女性生殖道损伤 女性骨盆内器官拥挤而固定，当直接暴力作用于骨盆，骨盆被碾压而成粉碎或严重变形时，易发生子宫、阴道及周围脏器联合伤。下腹部、会阴部疼痛，非月经期阴道流血，体检发现下腹部、会阴部的皮下瘀血、局部血肿，阴道指诊触痛明显、触及骨折端及阴道破裂伤口。B超检查可发现有子宫破裂、下腹部血肿等。 (5)神经损伤 多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或下肢麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，也可引起阳痿，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。 【治疗】 1.急救 由于骨盆骨折后大量失血导致的失血性休克，是其主要并发症和患者死亡的主要原因，因此应把抢救重点放在控制出血、纠正休克、恢复血流动力学稳定上。在病人出现休克时应当在检查床（车）上就地抢救，禁止搬动病人进行X线检查等，以免加重休克。如同时合并全身其他系统危及生命的损伤时，需请相关专业人员协助处理。 (1)迅速控制出血 外出血用敷料压迫止血。内出血则主张使用抗休克裤压迫止血，因其能将下肢800～1000mL血液驱向横膈以上，使血液重新分配，保证了在紧急情况下心、肺、脑等最重要器官的血液供应，同时能够有效控制腹腔和下肢出血；缺点是影响腹部检查和操作，且使用时间过长会减少下肢血流，有造成下肢缺血的危险。使用时先充气加压裤套下半部分，并观察病人的血压、脉搏反应，如效果不良则继续完全加压上半部分。相反，放气时则先放腹部再放腿部，且在逐步缓慢放气过程中，注意监测血压变化，如收缩压下降大于10mmHg以上，应停止进一步放气。 (2)快速补充血容量 迅速建立2～3个静脉通道，争取在20分钟内灌注1000～1500mL平衡液，而后迅速补充新鲜血液，纠正严重休克时，至少应备足2000～3000mL全血。当经输血、输液后仍不能维持血压或血压上升但输液减慢后又下降，说明仍有明显的活动性出血，此时应紧急手术止血，或行介入血管栓塞止血。 (3)临时固定 对于“开书型”不稳定骨盆骨折，选择骨盆兜或骨盆外固定架，尤其是前方外固定架，可减少骨盆容积，从而减少静脉性和骨折端出血，更重要的是能够稳定骨盆，显著缓解疼痛，有利于休克的预防和纠正，是骨盆骨折急救的重要措施之一。 2.整复方法 (1)手法复位 前后压缩型骨折，术者用双手从两侧向中心对挤髂骨翼，使之复位。也可使患者侧卧于硬板床上，患侧在上，用推按手法对骨盆略施压力，使分离的骨折复位。侧方压缩型骨折，患者仰卧，术者用两手分别置于两侧髂前上棘向外推按，分离骨盆使之复位（图6-118）。髂前上、下棘撕脱骨折，患者仰卧，患侧膝下垫高，保持髋、膝关节呈半屈曲位，术者捏挤按压骨折块使之复位，可同时在局麻下，用钢针经皮交叉固定骨块。
(2)牵引 对垂直方向移位明显的骨盆骨折，需行股骨髁上骨牵引，且需同时应用前方外固定架，可获得安全而充分的治疗。牵引重量为体重的1/5～1/7，牵引时间必须维持8～12周，否则可因软组织或骨折端愈合不良而再移位或下地后再次移位。牵引重量不足和牵引时间过短是治疗中常易发生的错误。 3.固定方法 (1)外固定 前后压缩型骨折复位后，用多头带加压包扎或用骨盆帆布兜悬吊固定。 (2)骨盆外固定器固定 外固定器品种多样，但均由针、针夹和连接棒三部分组成。在距髂前上棘3～5cm和6～10cm处的髂嵴上做皮肤小切口，经髂嵴内外板之间钻入直径5mm的螺纹针，用针夹把持住螺纹针尾，再用连接棒将两侧针夹连成一体。通过调整连接棒并结合手法纠正骨盆向外或向内旋转移位，摄X线片证明复位满意后，拧紧外固定器旋钮，保持外固定器的固定作用（图6-119）。由于外固定多不能有效地纠正骨盆向头侧移位，对此类损伤应加用患侧股骨髁上骨牵引。外固定器固定简便易行，创伤极小，故在急诊期尤为适用，以稳定骨盆，减小骨盆腔，有利于控制出血，纠正休克。外固定器的主要并发症是针道感染，应注意消毒和保持敷料清洁。
4.练功活动 骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易发生移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。未损伤骨盆后部负重弓者，伤后第1周练习下肢肌肉舒缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈伸活动，伤后第3周可扶拐下地站立活动。骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉舒缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。 5.药物治疗 早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服活血汤或复元活血汤加减，亦可用接骨丹冲服，外用消瘀膏、消肿散或双柏散。《正体类要》说：“或元气内脱，不能摄血，用独参汤加炮姜以回阳；如不应，急加附子。”若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子；中、后期应强筋壮骨、舒筋通络，内服选用舒筋汤、生血补髓汤或健步虎潜丸，外用海桐皮汤或骨科外洗一方煎水熏洗。 6.手术治疗 髂前上棘撕脱骨折移位明显，闭合复位不理想者，可手术切开复位螺钉内固定。髂骨翼骨折分离移位影响骨盆环稳定者，可手术切开复位钢板螺钉内固定。开书型损伤耻骨联合分离大于3cm者，在耻骨联合上方用一块四孔钢板固定，即可恢复稳定性。侧方压缩型骨折，耻骨上支移位突入会阴部，可采用小横行切口，将骨折复位后用螺钉或小钢板内固定。骶髂关节骨折脱位，若闭合复位不良则需手术治疗。骶髂关节脱位或骨折脱位可在髂嵴上做切口经前方显露，进行复位钢板内固定。骶髂关节周围的髂骨骨折、骶骨骨折可在髂骨后嵴的内或外侧作切口经后方显露，螺钉或钢板固定。骶髂关节脱位可单独应用螺钉固定，切开或经皮穿钉。螺钉穿过骶髂关节能提供很好的固定。穿钉位置要准确，穿钉过程中要透视检查（骨盆入口位、出口位、骨盆侧位），避免螺钉进入椎管损伤马尾神经，或穿入第1骶孔损伤神经根。 【预防与调护】 骨盆骨折患者，特别是严重骨盆骨折合并出血较多者，应尽量减少不必要的搬动，卧硬板床，以减少骨折端活动与出血，并最好能早期对休克患者使用抗休克裤。对卧床病人要注意预防压疮发生。 |
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