膝关节是全身最大、最复杂的关节,为屈戌关节。其骨性结构由两个弧形的股骨内、外侧髁和一个比较平坦的胫骨平台,以及前方的髌骨所构成。关节的稳定性由骨、韧带、半月板和肌肉来维持。 膝关节侧方有内、外侧副韧带,膝关节之中有前、后交叉韧带,膝关节间隙有内、外侧半月板,膝关节前方有股四头肌,膝关节后方有腘绳肌等,膝关节周围有较多的肌腱和滑液囊,膝关节腔为人体最大的滑膜腔。这些组织结构对维持膝关节的稳定、维护膝关节的伸屈活动起着重要作用,所以古代有“膝为筋之府”之称。膝关节浅在,活动量大,摩擦劳损及创伤机会多,故膝部筋伤临床上较为常见。 膝关节的内、外侧各有坚强的副韧带所附着,是维持膝关节稳定的主要支柱。内侧副韧带起于股骨内髁结节,下止于胫骨内髁的内侧面,呈三角形(前纵部、后上斜部、后下斜部),分深浅两层,其深部纤维与关节囊及内侧半月板相连,内侧副韧带具有限制膝关节外翻和外旋的作用。外侧副韧带起于股骨外髁结节,下止于腓骨小头,为束状纤维束,外侧副韧带具有限制膝关节内翻的作用。 【病因病机】 膝关节在完全伸直和完全屈曲位时,内侧副韧带紧张,膝关节稳定而无侧向及旋转活动。膝关节处于半屈曲位时,内侧副韧带松弛,关节不稳,有轻度的侧向活动,易受损伤。而外侧副韧带则在膝关节完全伸直位时最紧张,膝关节完全屈曲时最为松弛。 当膝外侧受到暴力打击或重物压迫,迫使膝关节过度外翻、外旋时,可使膝内侧间隙拉宽,内侧副韧带发生拉伤、撕裂或断裂等损伤。反之,膝内侧受到暴力打击或重物压迫,迫使膝关节过度内翻时,可使膝外侧间隙拉宽,外侧副韧带发生拉伤、撕裂或断裂等损伤。 由于膝关节有生理性外翻角,且膝外侧易受到暴力的打击或重物的压迫,因此临床上内侧副韧带损伤多见。若为强大的旋转暴力,内侧副韧带完全断裂的同时易合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤,称之为膝关节损伤三联症。严重损伤时,还可伴有关节囊撕裂和撕脱骨折。 【诊查要点】 有明确的外伤史。膝关节肿胀、疼痛、皮下瘀斑,局部压痛明显,膝关节伸屈功能障碍。内侧副韧带损伤时,膝关节呈半屈曲位,主动、被动活动均不能伸直或屈曲。内侧副韧带损伤,压痛点可在股骨内上髁、关节间隙处或胫骨内侧髁;外侧副韧带损伤,压痛点在腓骨头或股骨外上髁。膝关节侧方挤压试验阳性。 侧方挤压试验(膝关节分离试验)有重要的临床意义。内侧副韧带部分撕裂时,在膝伸直位小腿做膝内侧分离试验时,膝关节无明显的外翻活动,但膝内侧疼痛加剧;完全断裂者,可有异常的外翻活动并能在韧带伤处摸到失去联系的裂隙。反之,外侧副韧带部分撕裂时,在膝伸直位小腿做膝外侧分离试验时,膝关节无明显的内翻活动,但膝外侧疼痛加剧;完全断裂者,可有异常的内翻活动。 若合并半月板或交叉韧带损伤或关节囊撕裂者,可有关节内血肿。 X线检查:在内、外翻应力下摄片,可发现侧副韧带损伤侧关节间隙增宽,有助于诊断,并可发现有无骨折。MRI检查:是目前韧带损伤类疾病最为可靠的影像学检查手段之一,韧带损伤部位显示信号异常。 【治疗】 以手法治疗为主,配合药物、固定和练功等治疗,侧副韧带完全断裂者采用手术治疗。 1.理筋手法 侧副韧带部分撕裂者,初诊时先在膝关节侧方痛点部位及其上下施以指揉法、摩法、擦法,再沿侧副韧带走行方向施以顺筋手法,最后扶膝握踝,予以伸屈1次膝关节,以恢复轻微之错位,并可以舒顺卷曲的筋膜。这种手法不宜多做,否则有可能加重损伤。在后期可做局部按摩,运用手法可以解除粘连,恢复关节功能。 2.药物治疗 初期宜活血消肿、祛瘀止痛为主,内服桃红四物汤加减,外敷消瘀止痛膏。后期治以温经活血、壮筋活络为主,内服小活络丹,局部用四肢损伤洗方或海桐皮汤熏洗。 3.固定方法 侧副韧带有部分断裂者,可用石膏托或超膝关节夹板固定于膝关节功能位3~4周。 4.练功活动 外固定后做股四头肌舒缩活动,解除固定后练习膝关节的伸屈活动。 5.物理疗法 可采用超短波、磁疗、蜡疗、光疗、热疗等,以减轻疼痛,促进恢复。 6.手术治疗 侧副韧带完全断裂者,应尽早进行手术修补,术后屈膝45°位石膏外固定,3~4周后解除固定,逐渐进行膝关节功能锻炼及康复治疗。 【预防与调护】 避免下肢过度或持久的外展,患膝关节应限制内、外翻动作。 |