凡暴力引起人体内部气血、经络、脏腑受损或功能紊乱,而产生一系列症状者,统称内伤。清代沈金鳌《杂病源流犀烛·跌打闪挫源流》指出:“跌打闪挫,卒然身受,由外及内,气血俱伤病也。”“夫至气滞血瘀,则作肿作痛,诸变百出。虽受跌受闪挫者,为一身之皮肉筋骨,而气既滞,血既瘀,其损伤之患,必由外侵内,而经络脏腑并与俱伤。”“故跌打闪挫,方书谓之伤科,俗谓之内伤。其言内而不言外者,明乎伤在外,而病必及内。其治之之法,亦必于经络脏腑间求之,而为之行气,为之行血,不得徒从外涂抹之已也。”这就说明,皮肉筋骨的损伤可伤及气血,引起脏腑、经络功能紊乱,出现各种损伤证候。 骨伤科的内伤与中医内科的内伤有着根本区别。骨伤科的内伤必须由外力损伤引起,而中医内科的内伤则是由七情、六欲、劳倦、饮食等原因所致。正因为骨伤科的内伤与内科的内伤在病因方面各有所异,因此它们之间的分类、病机、症状及治疗方法也就截然不同,在临床上应加以鉴别。 【病因病机】 1.外因 (1)直接暴力 外来暴力直接作用于人体某部而致的伤患,多由跌仆、坠堕、撞击、压轧、拳击、殴打等引起。临床以伤血为主要特征,并可直接损伤其所在部位的气血、经络、脏腑。其损伤程度决定于作用力的大小和受伤的部位,严重者可致脏腑破损出血,危及生命。 (2)间接暴力 外来暴力间接作用于人体而致的伤患,多由于负重、闪挫或扭捩等引起。因用力过度屏气而引起的内伤,俗称屏伤;因用力时体位不正,动作不协调而突然闪挫或强力扭捩所引起的内伤,称为闪伤或扭伤。间接暴力引起的损伤,临床特征以伤气为主,损伤发生在远离外力接触的部位。 (3)肌肉强烈收缩 肌肉突然强烈收缩亦可造成损伤。如老年人强力打喷嚏、咳嗽,以致肋间肌强烈收缩,可引起肋骨骨折,造成胸部的气血两伤。又如人体在毫无准备的情况下,腹肌骤然强力收缩可致腹部伤气,甚至气血两伤。 2.内因 内伤的发生与体质强弱、生理特点、病理因素、职业工种等有一定的关系。 (1)体质、生理特点 内伤发生与否,外因固然重要,但同一外因在不同的情况下可引起不同的内伤。体质强壮者伤轻,体质虚弱者则伤重;胸部外伤由于骨骼的保护,内脏不易损伤,而腹部外伤由于腹腔脏器无骨骼保护,则易受损伤;腹部受到外力撞击时,可移动性脏器损伤的机会较少,而固定脏器损伤的机会则较多;男性尿道长16~18cm,女性尿道仅为3~ 5cm,故当会阴部受到外力撞击时,男性尿道损伤的机会就较多。 (2)病理因素 内伤的发生与原有病变因素也有很大的关系。在同一外力作用下,正常的脏器与病变脏器损伤之程度、性质可能不同。例如,当右季肋部被拳击损伤时,虽然外力作用完全相同,但肝大或病变的患者,则易引起肝脏的破裂而危及生命。 (3)职业工种 内伤的发生与职业工种也有一定的关系。如运动员及舞蹈、杂技、武打演员容易发生各种运动损伤。 损伤的病因比较复杂,往往是内外因素综合的结果。因此,必须正确理解内因与外因这一辩证关系,才能认识内伤疾患的发生与发展规律,更好地掌握内伤的辨证论治方法。 【诊查要点】 人体遭受外力作用而发生损伤后,由于气血、营卫、皮肉筋骨、经络、脏腑及精津受影响而产生病理变化,因而出现一系列临床症状,这些临床表现对于诊断内伤的性质、类型、程度,以及了解内伤的发生、发展过程与预后都有重要的价值。 1.全身症状 轻微的受伤一般无全身症状。一般内伤,由于气滞血瘀,经络阻滞,脏腑不和,往往表现为神疲纳呆,夜寐不安,便秘,形羸消瘦,舌紫暗或有瘀斑,脉浮数或弦紧,舌质红,苔黄厚腻。若气逆血蕴于肺脏,则胸胁满闷,喘咳少气;若失血过多,则口渴烦躁,小便短少;若瘀血攻心,则昏愦不知人事。严重的内伤还可出现面色苍白,肢体厥冷,汗出如油,冷汗战栗,呼吸低微,尿量减少,血压下降,脉芤或微细甚至消失,烦躁不安或神志淡漠等厥逆现象。 2.局部症状 (1)一般症状 ①疼痛:是内伤临床最常见的症状之一。伤患处因络脉受损,气机凝滞,阻塞经络,不通则痛。由于损伤的病因病机不同,故出现不同程度、不同部位的疼痛。气滞者,痛无定处,忽聚忽散,范围较广,无明显压痛点;血瘀者,痛有定处,范围局限,有明显的压痛点;伤在胸胁者,除局部压痛、胸胁胀痛、牵掣作痛外,常伴有咳嗽、呼吸不畅;伤在腹部者,除脘腹胀痛、刺痛外,常有呕血、吐血、食欲改变、大便秘结;伤在腰背部,则可见腰背部疼痛,以及下肢放射性疼痛等;伤在头颅,则可见头痛、晕厥、烦躁、失眠、神志昏迷等症。 ②肿胀青紫:“气伤痛,形伤肿”,“凡肿者血作”。损伤后,因经脉受伤,营血离经,阻塞络道,瘀滞于肌肤腠理,故出现肿胀。若血行之道不得宣通,“离经之血”较多,透过撕裂的肌膜与深筋膜,溢于皮下,一时不能消散,则成青紫瘀斑。损伤后瘀血留内,若阻于营卫则郁而生热,久则热盛肉腐而为脓;若积于胸胁则为痞满胀闷;若结于脏腑则为癥瘕积聚;若瘀血流注四肢关节,或留于胸腹腰背,则形成结块。由于肿胀青紫的病机不同,其临床表现也不尽相似。气虚者,青肿不消;气滞血瘀者,肿黯不消;血虚内热者,焮肿胀痛,瘀血作脓;气血两虚者,肿不消,青不退。临床时应细辨。 ③功能障碍:由于损伤后气血阻滞引起剧烈疼痛,肌肉反射性痉挛及组织器官的损害,可引起肢体、躯干或组织器官发生不同程度的功能障碍。伤在手臂则活动受限;伤在下肢则步履无力或行动困难;伤在腰背则俯仰阻抑;伤在关节则屈伸不利;伤在颅脑则神明失守;伤在胸胁则心悸气急;伤在肚腹则脘腹痞满胀闷。若组织器官仅仅为机能紊乱,无器质性损伤,功能障碍可以逐渐恢复;若组织器官有形态上的破坏与器质性损伤,功能障碍则难以完全恢复。 (2)特殊症状 内伤除了一般症状外,尚有特殊临床表现,须辨别清楚,以助诊断。 ①气血损伤:气血损伤可分为伤气、伤血两类,它们的表现各有不同。 伤气:有气滞、气闭、气逆、气虚、气脱之不同。气滞则疼痛,闷胀;气闭则昏迷不醒,神志失常;气逆则喘咳,呃逆,呕吐,呕血;气虚则头晕目眩,少气懒言,疲倦乏力,自汗;气脱则晕厥,面色苍白,四肢冰冷,口唇发绀。 伤血:有瘀血、血热、血虚、亡血、血脱之不同。血瘀则肿胀青紫,疼痛处固定拒按;血热则心烦,烦躁,口干不喜饮,身热;血虚则面色苍白,唇色淡白,头晕眼花,心悸失眠,手足发麻;亡血则吐血、呕血、衄血、便血,尿血;血脱则面色白,四肢冰冷,汗出如油,神志不清。 ②经络损伤:不同经络的损伤有不同的临床表现。例如,肾经、膀胱经损伤,可表现为腰背、臀部及下肢疼痛,或小便功能障碍;胸为肺之分野,肝经由下而上胁肋,肺经、肝经损伤,可表现为胸满气促,咳嗽牵掣,胁肋胀痛等。 ③脏腑损伤:脏腑是维持人体生命活动的主要器官。由于脏腑损伤错综复杂,脏腑器质性损伤较为严重且变化凶险,因此临证诊治时必须准确果断,审慎周详。不同的脏腑有不同的功能,不同的脏腑损伤有不同的特殊症状。例如,颅底骨折可出现眼周或乳突部迟发性瘀斑、鼻孔出血或外耳道出血、脑脊液外漏等;硬膜外血肿常有中间清醒期;脑震荡可表现短时间失去知觉,并伴有呕吐、头痛和近事遗忘;脑干损伤可出现生命体征紊乱、去大脑强直;多根多处的肋骨骨折可见反常呼吸;胸部内伤导致气胸、血胸时,常出现气逆、喘促、咯血、呼吸困难、发绀、呼吸音低微、休克等。腹腔内脏破裂时,空腔脏器破裂表现为持续性疼痛、触痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状;实质脏器破裂,表现以内出血为主,可有进行性贫血、固定性压痛、反跳痛与腹肌紧张,严重者甚至休克。 内伤出现特殊症状,有助于定性、定位诊断,尤其是内脏损伤,多属急重症,及时定位、定性诊断更显得重要,因此必须熟悉和掌握。 【治疗】 内伤之症,不外乎在气在血。但由于损伤之症,气血亏损,外邪可乘虚而入,故变症多端,因此在临床中必须随症灵活运用。内伤治疗方法分内治和外治两种。在内伤治疗中必须认真进行辨证,根据病情需要,有针对性地应用,方能取得良好的效果。 内伤急救,是秉着“挽救生命为第一”的原则施以紧急救护,以减轻伤员痛苦,解除危险,挽救生命,减少或预防并发症,以便给今后的治疗提供有利的条件。急救对内伤发展和预后影响极大,实际上是对损伤的第一步治疗,与其他各种治疗方法有着同等的重要性,故进行及时而有效的急救,应分秒必争。这就要求急救人员必须掌握急救的方法,必须具有高度责任感,迅速勇敢、机智准确地把伤员从现场抢救出来,安全地送到医院。 1.闭证 闭合性颅脑与严重肢体损伤,往往会产生闭证。闭证属实证,是由于伤后气机不利,闭塞机窍所致,其临床表现主要为伤后立即出现昏迷,牙关紧闭,气粗痰鸣,四肢痉厥,脉弦劲有力。伤科内伤的闭证多为气闭。闭证的治疗,以开闭通窍为主,其一般急救措施如下: (1)一般处理 患者应平卧,保持安静,避免过多搬动,注意保暖和防暑,维持正常体温。 (2)保持呼吸道通畅 通畅呼吸道是十分重要的急救措施之一,可保持充分的气体交换,有利于心脏搏血能力的恢复,也有利于闭证的恢复。 (3)开窍通关法 若伤员气闭昏迷不醒,可采用取嚏开窍及熏鼻开窍等急救方法,以及急灌服苏合香丸使之苏醒。 ①取嚏开窍法:此法是将通关散用管吹入伤员鼻孔,以招致伤员频频喷嚏,内引五脏之气,使阳气回升,从而达到回苏之效。此法运用于实证,虚证忌用。颅内出血者亦应忌用,因取嚏开窍,则嚏而震激,会加重脑血内溢。若仍牙关紧闭,即用生姜煨热蜜糖在齿上擦,牙关即可自开。 ②熏鼻开窍法:用辛窜通窍药物或其他香料置于伤员鼻孔附近,待伤员嗅入药气后则可苏醒。此法适用于实证,虚证慎用之。 (4)针灸治疗 体针选取涌泉、足三里、人中为主穴,内关、太冲、百会为配穴,昏迷加十宣,呼吸困难加素髎,心律不齐加内关。耳针可选取内分泌、皮质下、肾上腺、神门、肺、心、脑等。艾灸选取百会、关元、气海、神阙等。 (5)其他治疗 若呼吸、心跳停止应立即予以人工呼吸、胸外心脏按压等急救措施。 2.脱证 脱证是内伤临床十分危重的一种病证,类似西医学的休克,是由于机体遭受强烈刺激后,而出现的多种重要机能严重障碍的综合征。脱证的原因是机体遭受到严重损伤后,由于大量出血,剧烈疼痛,组织坏死,分解代谢产物的释放和吸收等,使神经、循环、内分泌、新陈代谢等正常生理功能紊乱所致。脱证的临床特征为:面色苍白,四肢厥冷,额出冷汗,神态迟钝,短气懒言,心慌口渴,呼吸急促,血压下降,脉细欲绝,甚至昏迷不醒。脱证临床可分为亡阳与亡阴,以回阳固脱、救阴敛阳为主要治疗原则。其一般急救措施如下: (1)一般处理 保持安静,避免过多的搬运,注意保温与防暑,维持正常体温。有开放创面者应给予简单的清洁包扎,以防再度污染,对骨折脱位者应做初步固定,对局部伤灶需待脱证纠正后再做进一步的治疗。 (2)伤员的体位 让伤员平卧,头部略微放低,以增加头部气血畅流的速度,使脑组织气血运行正常。但头部损伤引起虚脱的伤员则应取头侧偏位,以防舌后坠或呕吐物阻塞呼吸道而致窒息。翻动体位时要轻且稳,绝对不能摇晃,以免加重伤情。 (3)保持呼吸道通畅 虚脱时,由于缺血缺氧、肺循环障碍等因素,可造成通气低下、呼吸困难的“休克肺”,从而进一步加重缺氧,使脱证恶化。因此,保持呼吸道通畅,并增加呼吸通气量,是脱证急救的必要措施之一。应鼓励患者咳痰,排出呼吸道分泌物,口、鼻、咽部的异物及血块均应及时清除。再根据病情,置鼻咽管或气管插管吸氧,必要时做气管切开术。 (4)止血 内出血者,应立即采用有效的止血方法进行止血,必要时立即手术治疗。 (5)止痛 适当给予止痛剂,对因剧烈疼痛引起的脱证,是十分重要的。能口服者可给予七厘散、云南白药、田七末等,除合并颅脑、腹部、呼吸道损伤外,还可给予吗啡止痛。 (6)保温 虚脱者往往感到寒冷,必须注意适当保温,以免受寒。但要注意不要过热,避免因过热出汗而加重虚脱。 (7)针灸治疗 针灸可行气活血、镇痛解痉、回阳固脱、调和阴阳,具有调节机体的功能,从而建立新的平衡,以达到抗虚脱的目的。常用穴位可选择人中、十宣、涌泉、百会、劳宫、中冲、内关、中脘、足三里、合谷,也可灸百会、关元、神阙、足三里、中脘、气海等穴。 (8)中药内治 对脱证可口服中药者,应辨证给予内治。气脱宜补气固脱,急用独参汤;血脱宜补血益气固脱,用当归补血汤或人参养荣汤加减;亡阴宜益气养阴,用生脉散合增液汤加减;亡阳宜回阳固脱,用参附汤加减。 (9)补充血容量 对因亡血引起的脱证,应及时、快速、足量补充有效循环量。不仅要补充已丧失的血量,而且还要填补已开放的毛细血管床的所需量,只有这样才能纠正有效循环量的不足。常用补充血容量的方法有输全血、血浆、右旋糖酐,以及葡萄糖和晶体液。 (10)控制和预防感染 虚脱者往往抵抗力降低而合并感染,故应注意预防与控制,若有感染可辨证选用黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、清瘟败毒饮、清营汤、紫雪丹。必要时可给予抗生素。 (11)衰竭的防治 某些系统的功能衰竭常常是脱证的并发症,故在治疗脱证的同时,应及早考虑到某些功能衰竭的预防和治疗。如呼吸循环功能衰竭与肾衰竭的防治等。 总之,闭脱之证,均属危急重症,但因证候性质不同,所以临证时应予以区分。一般内伤闭证比较多见,脱证比较少见。但有时也可出现二者兼见的情况。对于闭证、脱证及闭脱互见者,还要特别注意病情的发展与转归,闭证可因失治、误治,正不胜邪,而发展为脱证,使病情进一步加重,也可经过救治,正气渐复,使脱证症状逐渐消失,病情有好转之机。在治疗上,闭证以通关开窍、祛邪治标为主;脱证以扶正固脱治本为主。在辨证时,必须掌握闭脱的主次。因闭脱之证为危重病,多是各种疾病发展到严重阶段的一种表现,故必须及早确定闭脱之证的性质,积极治疗引起闭脱之证的基本疾病,才能收到良好的效果。 3.损伤内出血 内出血是指内脏或体腔内血管损伤后出血,血液流入体腔或颅腔内,形成胸、腹腔及颅腔等积血,或流入组织间隙内形成血肿,而在身体表面看不见出血。内出血多伴有轻重不等的损伤,病理生理改变错综复杂,可表现为血液学、血流动力学和心、肾、内分泌及代谢等方面的改变,这些改变在小量出血时很轻微,在中量和大量出血时则很明显。严重内脏损伤或较大血管破裂,血液流入胸、腹腔等,往往会迅速危及生命。因此,损伤内出血必须明确判断出血的原因、部位,及时处理。 (1)中药内治 根据出血的性质、部位、损伤轻重进行辨证施治,如内脏轻度损伤或一般内出血可采用中药内治,常用的成药与方剂有:云南白药、白及粉、十灰散、四生丸、仙鹤草汤、黄土汤、犀角地黄汤、小蓟饮子。如失血过多而致气血虚弱者可服人参养荣汤、八珍汤、十全大补汤;如失血过多气随血脱时,可急服独参汤、生脉饮、参附汤。 (2)输血输液 对中量或大量内出血者,则必须及时和尽早根据估计出血量予以输血,必要时采用加压输注法,以便在较短时间内恢复血容量,防止休克与脑、心、肾衰竭。 (3)手术探查 内出血伴有深度而持久休克,虽给予大量输血(每半小时400mL),输血总量已达体重的5%,且已采用其他急救措施后仍未改善或重要器官破裂者,应及早进行手术探查,在术中必要时行血管结扎、内脏修补或切除。 【预防与调护】 内伤重在预防,尽可能避免生产、交通、运动等意外伤害,临床上预防内伤进一步加重是关键。发病后应加强护理,绝对卧床,尽量避免移动病人。应保温并抬高床脚,必要时给氧吸入。随时测量血压、脉搏和呼吸次数,以预防休克发生。为保持病人安静休息,减少紧张心理,酌情选用镇静药。另外,心理治疗也是重要环节,要使病人对内伤有正确认识,从而能积极地配合治疗,包括有序地练功康复。 |