关于印发新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）的通知 国卫办医急函〔2023〕7号 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委、中医药管理局： 为进一步指导各地做好当前新型冠状病毒感染重症病例救治工作，提高治愈率、降低病亡率，我们组织专家在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）》进行了修订，形成了《新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）》。现印发给你们，请参照执行。 附件：《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》 国家卫生健康委办公厅 国家中医药局综合司 2023年1月13日 新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案(试行第四版) 新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统,导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此,新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。 一、适用人群 (一)新型冠状病毒感染重型和危重型病例,统称“重症病例”。 (二)对于未达到重症病例诊断标准,但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者,亦可按重症病例管理:年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤,以及免疫功能低下等)。 二、重症的临床预警 重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度(SpO2)及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测:血常规、尿常规、生化指标(肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等)、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。 此外,以下指标变化应警惕病情恶化: (一)活动后低氧:轻微活动后指氧饱和度<94%; (二)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白明显上升;(三)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高; (四)组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高; (五)胸部CT显示肺部病变明显进展。 三、治疗 重症病例应保证充分能量和营养摄入,注意水、电解质平衡,维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。 对重症高危人群应进行生命体征监测,特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。 (一)抗病毒治疗 1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊:奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者,若病程较短,特别是核酸载量较高(Ct值<30),也可使用上述药物。 服药期间应密切监测药物不良反应,以及与其他药物间的相互作用。 2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注 COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆,一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。 (二)免疫治疗 1.糖皮质激素:对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者,酌情短期(不超过10日)使用糖皮质激素。 2.IL-6抑制剂:托珠单抗。对于重症病例,且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。 (三)抗凝治疗 重症病例无禁忌证情况下应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时,按照相应指南进行治疗。 (四)俯卧位治疗 重症病例应当给予规范的俯卧位治疗,建议每天不少于12小时。 (五)氧疗与呼吸支持 1.鼻导管或面罩吸氧 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)低于300mmHg的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后,短时间(1-2小时)密切观察,若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善,应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。 2.HFNC或 NIV PaO2/FiO2 低于200mmHg的患者应给予 HFNC 或 NIV。有证据表明,与鼻导管或面罩吸氧比较,HFNC 能够明显降低重症患者的插管率。 接受 HFNC或 NIV 的患者,无禁忌证的情况下,建议同时实施俯卧位通气,即清醒俯卧位通气,俯卧位治疗时间每天应大于12小时。 部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高,需要密切观察患者的症状和体征。若短时间(1-2小时)治疗后病情无改善,特别是接受俯卧位治疗后,低氧血症仍无改善,或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等,往往提示 HFNC或 NIV 治疗疗效不佳,应及时进行有创机械通气治疗。 3.有创机械通气 一般情况下,PaO2/FiO2 低于150mmHg,特别是吸气努力明显增强的患者,应考虑气管插管,实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型,不应单纯把PaO2/FiO2 是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征,而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是,延误气管插管,带来的危害可能更大。 早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略,初始潮气量6ml/kg理想体重。若平台压超过30cmH2O 或驱动压超过15cmH2O,应进一步降低潮气量,以减少呼吸机相关肺损伤的风险。 对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者,或有创机械通气 FiO2高于50%时,可采用肺复张治疗,并根据肺复张的反应性,决定是否反复实施肺复张手法。 呼气末正压(PEEP)设置,需兼顾平台压和(或)驱动压,按照FiO2-PEEP对应表(ARDSnet的低PEEP设定方法)设定PEEP时,往往平台压或驱动压过高,可依据最佳氧合法或最佳顺应性法 设定PEEP。 接受机械通气的患者,若无明显禁忌证,建议实施俯卧位通气(每日12小时以上)。 4.有创机械通气撤离 患者经治疗后若氧合改善 (PaO2/FiO2持续大于200mmHg),且神志清醒、循环稳定,可考虑启动评估撤机程序。 5.气道管理 加强气道湿化,建议采用主动加热湿化器,有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果;建议使用密闭式吸痰,必要时气管镜吸痰;积极进行气道廓清治疗,如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等;在氧合及血流动力学稳定的情况下,尽早开展被动及主动活动,促进痰液引流及肺康复。 |
