6.体外膜肺氧合(ECMO) (1)ECMO 启动时机 当保护性通气 (FiO2≥80%,潮气量为 6ml/kg理想体重,PEEP曒5cmH2O)和俯卧位通气效果不佳,无明显禁忌证,且符合以下条件之一,应尽早考虑评估实施
ECMO: (a)PaO2/FiO2<50mmHg超过3h; (b)PaO2/FiO2<80mmHg超过6h; (c)动脉血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超过6h,且RR>35次/分; (d)RR>35次/分时,动脉血pH<7.2且平台压>30cmH2O; (2)ECMO 禁忌证 合并无法恢复的原发疾病;存在抗凝禁忌;在较高机械通气设置条件下(FiO2>90%,平台压>30cmH2O),机械通气超过7天;免疫抑制;存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。 (3)ECMO 治疗模式的选择 推荐选择静脉-静脉方式
ECMO(VV-ECMO)。当出现循环衰竭时应判断其原因,是否存在心源性休克,以决定是否需要静脉-动脉方式
ECMO(VA-ECMO)。 (六)循环监测与支持 1.当患者合并心肌酶(特别是肌钙蛋白)和(或)脑钠肽(BNP)显著升高时,需要密切监测心脏功能。 病情严重者容易发生急性肺心病(ACP),应密切监测右心功能。 2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则,严密监测患者循环状态,出现血流动力学不稳定状态(休克、收缩压<90mmHg或比基础血压降低40mmHg,或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等)时,应仔细鉴别原因,正确处理不同类型休克,改善组织灌注,并积极处理严重心律失常。 3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时,超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段,应予以积极采用。 4.血流动力学不稳定时,应首先进行容量状态评估,保持有效的组织灌注,避免容量过负荷,必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。 (七)营养支持治疗 重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态,导致患者迅速消耗,出现贫血和低蛋白血症,营养不良成为这些患者的突出问题,早期营养支持有可能逆转营养不良状态。 1.重症病例应进行营养风险评估。 2.尽早启动肠内营养(EN)。不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充性PN 联合 EN。 3.对于血流动力学不稳定的患者,应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后,尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下,即使在俯卧位通气或 ECMO 期间,都不推荐延迟启动营养支持治疗。 4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者,采用幽门后喂养途径,如鼻肠管等。 5.对于重症病例,目标喂养量25-30kcal//kg/d,以低剂量起始喂养。如喂养不耐受,可考虑滋养型喂养 (输注速度10-20kcal/h或10-30ml/h)。 6.强化蛋白质供给,目标蛋白需要量1.2-2.0g/kg/d。当蛋白量摄入不足时,建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。 7.对实施 EN 的患者采取相应措施,防止发生呕吐反流。 8.发生喂养相关性腹泻者,建议改变营养液输注方式或配方成分。 (八)镇痛镇静 重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗,若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时,应考虑增加镇痛、镇静深度,短期使用肌松剂。根据患者病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。 (九)急性肾损伤与肾脏替代治疗 部分重症病例可合并急性肾损伤,应积极寻找病因,如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时,注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗(CRRT)的指征包括:高钾血症,严重酸中毒,利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。 (十)中医治疗 1.中医辨证治疗 (1)清肺排毒汤、清肺排毒颗粒 重型患者适用,在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。 基础方剂:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15-30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、款冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、广藿香9g。 服法:传统中药饮片,水煎服。每天一付,早晚两次(饭后四十分钟),温服,三付一个疗程。患者不发热则生石膏用量小,发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程,若患者有特殊情况或其他基础病,第二疗程可以根据实际情况修改处方,症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法:开水冲服,一次2袋,一日2次,疗程3-6天。 (2)疫毒闭肺证 临床表现:发热,气喘促,胸闷,咳嗽,痰黄黏少,或痰中带血,喘憋,口干苦黏,大便不畅,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉滑数。 推荐处方:化湿败毒方 麻黄6g、炒苦杏仁9g、生石膏15g(先煎)、甘草3g、广藿香10g、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。 服法:每日1-2剂,水煎服,每次100ml-200ml,一日2-4次,口服或鼻饲。 (3)气营两燔证 临床表现:大热烦渴,喘憋气促,神昏谵语,或发斑疹,或咳血,或抽搐。舌绛少苔或无苔,脉沉细数,或浮大而数。 推荐处方:生石膏30~60g(先煎)、知母30g、生地3-60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、甘草6g。 服法:每日1剂,水煎服,每次100ml-200ml,每日2-4次,口服或鼻饲。 (4)阳气虚衰,疫毒侵肺证 临床表现:胸闷,气促,面色淡白,四肢不温,乏力,呕恶,纳差,大便溏薄。舌淡,苔少或白苔,脉沉细或弱。 推荐处方:扶正解毒方 淡附片10g、干姜15g、炙甘草20g、金银花10g、皂角刺10g、五指毛桃(或黄芪)20g、广藿香10g、陈皮5g。 服法:每日1-2剂,水煎服,每次100ml-200ml,每日2-4次,口服或鼻饲。 (5)内闭外脱证 临床表现:呼吸困难、动则气喘,伴神昏,烦躁,汗出肢冷。舌质紫暗,苔厚腻或燥,脉浮大无根。 推荐处方:人参15g、黑附片10g(先煎)、山茱萸15g。送服苏 合香丸或安宫牛黄丸。 2.推荐中成药:清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种,也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。 3.病证结合的中医治疗 (1)高热者,可使用安宫牛黄丸,每次0.5丸,每日2-4次。 (2)腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍)者,可加大承气汤(生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠,或单用生大黄(饮片或粉)5-30g煎服或冲服,每日2-4次,以每日解1-3次软便为度。 (3)腹泻,甚至水样便者,可加藿香正气胶囊(软胶囊、丸、水、口服液)。 (4)胸闷、气喘(呼吸窘迫)者,可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味(全瓜蒌30g、薤白15g、法半夏15g、茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分3-4次口服或鼻饲)。 (5)昏迷、昏睡等意识障碍者,可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲,每次1丸,每日1-2次。 (6)疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者,可加西洋参、生晒参或红参15-30g煎服(浓煎为200ml,分3-4次口服或鼻饲)。 (7)面白、恶风、肢冷较重者,可加淡附片10g、干姜15g、红参15-30g煎服(浓煎为200ml,分3-4次口服或鼻饲)。 (8)口唇干燥、舌干红无苔者,可加西洋参20-30g、麦冬15g、玄参15g煎服(浓煎为200ml,分3-4次口服或鼻饲)。 (9)大汗淋漓、四肢冰冷(休克)者,可在内闭外脱证推荐处方基础上,加大黑附片用量至30g或以上(先煎2小时以上),加用干姜20g、红参30g、黄芪30g煎服(浓煎为200ml,分3-4次口服或鼻饲)。 (10)颜面、四肢浮肿(心功能不全)者,可在内闭外脱证推荐处方基础上,加五苓散加味(茯苓30g、猪苓30g、泽泻30g、桂枝10g、白术20g、大腹皮30g、青皮10g、葶苈子15g)煎服(浓煎为200ml,分3-4次口服或鼻饲)。 4.推荐穴位:大椎、肺俞、脾俞、太溪、列缺、太冲、膻中、关元、百会、足三里、素髎。 针刺方法:每次选择3-5个穴位,背俞穴与肢体穴位相结合,针刺采用平补平泻法,留针30分钟,每日1次。 四、转出重症病房标准 当重症病例肺炎情况稳定,氧合改善,不需要进行生命支持,且符合以下全部条件时,应尽早转出重症病房: (一)意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。 (二)已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧(鼻导管或普通面罩)时,RR<30次/分,且SpO2>93%。 (三)循环稳定。不需要升压药及液体复苏。 (四)无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。 |
