第二节 调和肝脾剂 调和肝脾剂，适用于肝脾不和之证。代表方如四逆散、逍遥散、痛泻要方等。 四逆散 《伤寒论》 【组成】甘草炙枳实破，水溃，炙干柴胡芍药各十分(各6g) 【用法】上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服(现代用法:水煎服)。[功用]透邪解郁，疏肝理脾。 【主治】 1.阳郁厥逆证。手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。 2.肝脾不和证。胁肋胀痛，脘腹疼痛，脉弦。 【证治机理】 四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云:“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷。”(《伤寒括要》)肝气郁结，疏泄失常，木来乘土，故见脘腹疼痛，或见泄利下重等症。脉弦亦主肝郁。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。 【方解】方中柴胡人肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴，养血柔肝，为臣药，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊;且二者恰适肝体阴用阳之性，为疏肝法之基本配伍。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，增舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。甘草调和诸药，益脾和中。四药配伍，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。 【配伍特点】疏柔相合，以适肝性;升降同用，肝脾并调。 【运用】本方原治阳郁厥逆之证，后世拓展用作疏肝理脾之基础方。以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辨证要点。原书载:“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利;悸者，加桂枝五分;小便不利者，加茯苓五分;腹中痛者，加附子一枚，炮令坼;泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。”可资临证参佐。 【鉴别】四逆散与小柴胡汤同为和解剂，同用柴胡、甘草。但小柴胡汤用柴胡配黄芩，解表清热之力较强;四逆散则以柴胡配枳实、白芍，升清降浊、疏肝理脾作用较著。故小柴胡汤为和解少阳之代表方，四逆散则为调和肝脾之基础方。 【方论选录】按少阴用药，有阴阳之分。如阴寒而四逆者，非姜、附不能疗。此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是以逆冷。故以柴胡凉表，芍药清中。此本肝胆之剂而少阴用之者，为水木同源也。以枳实利七冲之门，以甘草和三焦之气，气机宣通，而四逆可痊矣。(吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》) 【方歌】四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须， 此是阳邪成郁逆，敛阴泄热平剂扶。 |
