广东省医疗救助办法暨广东省医疗救助经办规程

玉今

广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗救助经办规程（试行）》的通知
粤医保规〔2024〕6号

各地级以上市医疗保障局：
　　为规范统一全省医疗救助经办管理，持续提升一体化服务水平，现将《广东省医疗救助经办规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向省医保局反映。
　　                                                                                                           广东省医疗保障局
　　                                                                                                             2024年8月26日

广东省医疗救助经办规程（试行）

第一章  总 则

　　第一条 为规范统一全省医疗救助经办管理，持续提升一体化服务水平，切实保障医疗救助对象基本医疗保障待遇权益，根据有关文件规定制定本规程。

　　第二条 全省各级医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）经办医疗救助业务适用本规程。

　　第三条 省医疗保障部门负责制定全省医疗救助经办规程；省级经办机构指导各统筹区经办机构开展医疗救助业务经办。

　　各地级以上市医疗保障部门可结合本统筹区实际制定本市医疗救助经办规程；经办机构负责做好医疗救助经办工作，按照“谁办理、谁负责”原则，对在国家医疗保障信息系统（以下简称“国家医保信息平台”）办理业务的合法性、真实性、准确性、完整性负责。

　　第四条 本规程涉及需要医疗救助对象提供的证照材料，可通过政府部门内部核查和部门间信息共享等方式获取的，不再要求医疗救助对象提供。

第二章  医疗救助对象参保管理

　　第五条 经办机构收到相关部门推送的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员等符合本统筹区资助参保医疗救助对象范围的人员信息后，应当在2个工作日内做好上述人员参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）登记工作。

　　经办机构为医疗救助对象登记参保前，应当通过国家医保信息平台等核查其获得上述身份资格认定之日（不含当日）前的参保情况，并按照下列情形办理：

　　（一）未参加基本医疗保险的，经办机构应当通过国家医保信息平台标识其人员身份类别，并为其办理当年度的参保登记；

　　（二）已参加本统筹区居民医保的，经办机构按规定为其办理下一年度的参保手续；

　　（三）已参加本统筹区以外居民医保的，经办机构在征得本人同意后，按规定为其办理下一年度的参保登记；

　　（四）已参加职工基本医疗保险的，按照统筹区规定执行。

　　居民医保实行按月度参保的统筹区，从其规定。

　　第六条 符合第五条规定的医疗救助对象原则上实行“先登记参保、后补助缴费”，经办机构办理参保登记后，应即时通过国家医保信息平台，为符合本统筹区当年度资助参保的医疗救助对象生成“缴费台账”，并将上述人员参保信息、资助标准等推送至征缴部门。

　　上述医疗救助对象身份有效期跨两个医保年度且本年度已参保的，经办机构应当在集中征缴期内资助其参加下一年度居民医保。

　　居民医保实行按月度参保的统筹区，从其规定。

　　第七条 各级经办机构应当强化数智化建设，持续优化“符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴”免申即享服务，不断提升适残化、适老化经办服务水平。

　　第八条 经办机构应当免费向医疗救助对象提供查询核对医疗保险参保和享受医疗救助待遇记录、医疗救助咨询等相关服务。

第三章 待遇支付管理

　　第九条 经办机构应当及时核发医疗救助对象的医疗救助待遇，医疗救助对象的待遇享受期按照以下规定执行：

　　（一）收入型医疗救助对象待遇享受期自其特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员等身份认定之日（含当日）至身份终止之日（含当日）。

　　（二）支出型医疗救助对象医疗救助待遇享受起始时间为支出型困难家庭资格认定之日前12个月的同日，如无相同日期则以前1日为准，终止时间为其身份终止之日（含当日）。

　　第十条 医疗救助对象享受待遇的时间原则上以出院或门诊就诊时间为准。在住院治疗期间获得、终止或变更医疗救助身份的，当次住院按照就高不就低原则享受医疗救助待遇。

　　第十一条 各地要加强医疗保险和医疗救助费用结算的有效衔接，完善系统建设，优化基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”直接结算；探索推进资格认定地、参保地不一致的医疗救助对象医疗费用直接结算，拓展“一站式”结算服务效能。

　　第十二条 经办机构应当按照“参保地规定的基本医疗保险政策、医疗救助对象身份认定地救助标准、就医地管理”的要求，为医疗救助对象提供便捷高效的异地就医直接结算服务。

　　按参保地规定转诊的医疗救助对象，符合其身份认定地医疗救助支付政策的医疗费用纳入医疗救助范围。

　　未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　医疗救助对象在开通异地联网结算的定点医疗机构就医，发生的属于医疗救助基金支付范围的合规医疗费用，原则上通过国家、省级异地就医结算系统直接结算。

　　第十三条 医疗救助对象因非主观原因未能享受“一站式”结算服务向经办机构申请手工（零星）报销的，经办机构应当按照《全省医疗保障经办政务服务事项清单》办理。

　　第十四条  经办机构应当加强定点医疗机构协议管理，完善协议文本，明确要求定点医疗机构落实“先诊疗后付费”，强化其费用管控主体责任。

玉今

第四章 基金财务管理

　　第十五条 医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”）管理，各市级经办机构单独设立医疗救助基金支出户，实行专账核算、专项管理、专款专用、统收统支。市级经办机构应做好医疗救助基金建账和记账工作。

　　第十六条 医疗救助基金会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法，会计期间采用公历制起讫日期。

　　第十七条 根据国家统一的社会保险基金会计制度规定，合理设置和使用会计科目及明细科目，真实完整记录、核算医疗救助基金收支情况。医疗救助基金收入通过“财政专户存款”“财政补贴收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算。经办机构请款及划转年度预付款时通过“支出户存款”“暂付款”“财政专户存款”等科目核算。医疗救助基金支出通过“医疗救助待遇支出”“暂付款”“支出户存款”科目核算，“医疗救助待遇支出”科目下设“资助参保支出”“门诊救助支出”“住院救助支出”等进行明细核算。

　　第十八条 市级经办机构应当定期做好医疗救助基金清理和对账工作，每年与同级财政部门开展不少于年中、年末两次对账；年度末，经办机构应按要求向同级医疗保障行政部门报送医疗救助基金年度执行情况及相关说明，经医疗保障行政部门审核后报同级财政部门。

　　第十九条 市级经办机构及时审核确认并汇总医疗救助对象名册及金额，向同级财政部门申请将资助参保款项划拨至医疗救助基金支出户，再由医疗救助基金支出户拨付到基本医疗保险基金财政专户。

　　第二十条 市级经办机构向定点医药机构拨付费用前要按规定进行审批，从医疗救助基金支出户向定点医药机构支付医疗费用。

　　手工（零星）报销的医疗救助费用从医疗救助基金支出户中支付。

　　第二十一条 市级经办机构于每年年初按照上年度实际费用的25%测算（以十万元为整数）医疗救助预付款额度，将预付款从财政部门请款至医疗救助基金支出户，每月月结后，按照实际结算金额于5个工作日内向同级财政部门发起补足申请。医疗救助预付款专项用于医疗救助结算，每年年末余额结转下一年度抵减预付款额度。其中，医疗救助预付款中异地就医部分的测算和划拨按省内和跨省异地就医直接结算有关规定执行。

　　第二十二条 经办机构应建立医疗救助基金运行分析制度和预警分析制度，做好医疗救助基金统计分析工作，强化运行监测，为政策制定提供有力支撑。

　　第二十三条 经办机构应当按照规定通过网站、公告等形式按季度向社会公布医疗救助基金的筹集和使用等情况，接受社会监督。

第五章  核查管理

　　第二十四条 经办机构应当定期核查医疗救助对象资助参保情况，发现以下情形之一的，应当及时改正，并按规定做好参保工作。

　　（一）身份信息、生存状态错误的；

　　（二）重复参保的；

　　（三）未按规定享受医疗救助资助参保待遇的；

　　（四）违反统筹区参保规定的其他情形。

　　第二十五条 经办机构应当定期核查医疗救助对象的待遇享受情况，发现有下列情形之一的，应当及时改正；对涉嫌违法违规、拒不改正或需要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理：

　　（一）未及时足额支付医疗救助待遇的；

　　（二）违规向已退出、死亡的医疗救助对象支付医疗救助待遇的；

　　（三）以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的；

　　（四）其他造成医疗救助基金损失的违规行为。

　　第二十六条 经办机构应当定期对定点医疗机构开展核查，发现有下列情形之一的，应当及时责令改正，并按照协议约定处理；对涉嫌违法违规并需要给予行政处罚的，移交医疗保障行政部门处理：

　　（一）未核验医疗救助对象医疗保障凭证；

　　（二）未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务的；

　　（三）未严格落实“先诊疗后付费”的；

　　（四）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗救助基金的；

　　（五）侵占或者挪用医疗救助基金的；

　　（六）其他违反协议的行为。

　　第二十七条 经办机构应当定期开展内控风险评估和监督检查工作，发现有下列情形之一的，应当查明情况并及时改正；对涉嫌违法违规的，依法移交有关行政部门处理：

　　（一）未建立健全和落实业务、财务、安全和风险管理制度；

　　（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

　　（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况；

　　（四）其他不符合规定的情形。　　

第六章  附则

　　第二十八条 本规程自2024年10月1日起施行，有效期3年。

　　第二十九条 本规程由省医疗保障部门负责解释。所涉及相关规程如有变更，或国家和省出台新规定的，从其规定。

玉今

广东省医疗保障局    广东省民政厅    广东省财政厅

广东省卫生健康委员会   广东省乡村振兴局 广东省政务服务数据管理局

关于印发《广东省医疗救助办法》的通知

粤医保规〔2023〕4号

各地级以上市人民政府，省政府各部门、各直属机构：
　　《广东省医疗救助办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
　　                                                                                 广东省医疗保障局      广东省民政厅
　　                                                                                 广东省财政厅            广东省卫生健康委员会
　　                                                                                 广东省乡村振兴局      广东省政务服务数据管理局
　　                                                                                                         2023年8月24日

广东省医疗救助办法

第一章　总则

　　第一条　为进一步完善我省医疗救助制度，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省社会救助条例》《广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》《广东省人民政府办公厅关于印发广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法的通知》《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》等，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条　本办法所称医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。

　　第三条　医疗救助现阶段实行市级统筹，遵循以下原则：

　　（一）托住底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。

　　（二）统筹衔接。强化政府主导，鼓励多方参与，夯实基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，促进慈善捐赠、商业健康保险等协同发展、有效衔接，实现政府救助与社会力量的高效联动和良性互动。

　　（三）公开公正。公开救助政策、工作程序、医疗救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。

　　（四）高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助时效性，使医疗救助对象及时得到有效救助。

　　第四条　省级医疗保障部门统筹推进全省医疗救助工作，指导各地做好医疗救助对象资格审核和救助信息共享，协助相关职能部门做好医疗救助对象认定工作；地级以上市医疗保障部门牵头制定实施细则，做好本行政区域内的医疗救助工作；县（市、区）级医疗保障部门负责本辖区医疗救助具体实施工作。各级经办机构按照职能负责医疗救助具体经办工作。

　　民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作，支持慈善救助发展。

　　财政部门按规定做好资金支持。

　　乡村振兴部门负责做好纳入监测范围的农村易返贫致贫人口的认定及信息共享工作。

　　卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

　　政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织做好相关数据的依法依规共享。

　　其他部门根据职责做好医疗救助相关工作。

　　第五条　各级人民政府应按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。

第二章　医疗救助对象

　　第六条　医疗救助对象包括以下人员：

　　（一）收入型医疗救助对象。具体包括特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员。

　　（二）支出型医疗救助对象。即《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中符合以下条件之一的重病患者：

　　1.支出型困难家庭资格认定之日前12个月在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到资格认定当年救助起付标准的家庭成员。

　　2.支出型困难家庭资格存续期间在定点医药机构发生的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用达到年度救助起付标准的家庭成员。

　　（三）县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。

　　（四）法律、法规、规章规定的其他困难人员。

　　第七条　省级医疗保障部门根据国家和省有关文件要求适时调整和规范医疗救助对象范围。县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员，可参照上述医疗救助对象类别给予相应救助。

第三章　救助方式与标准

　　第八条　特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象（含最低生活保障边缘家庭中单独纳入最低生活保障的成员，下同）参加资格认定地城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的，其个人缴费部分给予全额资助；最低生活保障边缘家庭成员（不含单独纳入最低生活保障的成员，下同）参加资格认定地居民医保的，其个人缴费部分依法给予资助，法律、法规、规章未作明确的，具体由各市设定。参加非资格认定地居民医保的，原则上不给予资助。

　　收入型医疗救助对象和支出型医疗救助对象在资格认定后均可中途参加居民医保。新增的收入型医疗救助对象在有关部门认定其医疗救助对象资格前已经参加当年度居民医保的，按规定资助其参加下一年度的居民医保。

玉今

      第九条　收入型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，自有关部门认定其医疗救助资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医疗保险的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加资格认定地居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。

　　第十条　医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省关于基本医保支付范围的相关规定执行。

　　第十一条　特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例予以救助，最低生活保障对象按不低于80%的比例予以救助，均不设年度救助起付标准；最低生活保障边缘家庭成员按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右确定。支出型医疗救助对象按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付标准按各市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右确定。

　　第十二条　各市根据经济社会发展水平、医疗救助基金支撑能力，合理设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额，避免泛福利化倾向。纳入监测范围的农村易返贫致贫人口救助水平，按照巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。

　　第十三条　对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经基本医保、大病保险、医疗救助综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体由统筹地区人民政府确定。

　　第十四条　下列情形产生的费用不纳入医疗救助基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（六）法律、法规、规章规定的其他情形。

　　第十五条　根据国家统一安排，结合我省经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，合理确定保障水平。

第四章　资金筹集和管理

　　第十六条　医疗救助资金来源主要包括：

　　（一）各级财政部门在公共预算（含用于社会福利的彩票公益金本级留成部分按20%比例调入公共预算部分）中安排的医疗救助资金；

　　（二）上级财政补助资金；

　　（三）社会各界捐赠用于医疗救助的资金；

　　（四）医疗救助基金形成的利息收入；

　　（五）按规定可用于医疗救助的其他资金。

　　第十七条　各级财政部门应当会同医疗保障部门根据医疗救助对象需求、工作开展情况等因素，按照财政管理体制，科学合理安排医疗救助补助资金。

　　第十八条　各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据医疗救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医保、大病保险支付水平等，测算下年度医疗救助资金需求，及时报同级财政部门，经同级财政部门审核后，列入年度预算草案报本级人民代表大会批准。各级医疗保障、财政部门应当严格执行医疗救助基金管理制度，加强基金使用管理，提高医疗救助基金的使用效率。

　　第十九条　鼓励单位和个人等社会力量通过捐赠、设立帮扶项目、创办服务机构、提供志愿服务等方式，参与医疗救助。

第五章　服务管理

　　第二十条　医疗救助对象在定点医药机构就医，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务；因非主观原因未能享受“一站式”结算服务的，可由个人先行支付，再通过零星报销方式办结。支持“一站式”结算与倾斜救助等有效衔接，拓展“一站式”结算服务效能。

　　第二十一条　收入型医疗救助对象在定点医疗机构住院的，定点医疗机构应当核实其医疗救助对象的资格，实行“先诊疗后付费”，不得以任何理由拒收紧急危重困难病人入院就医。

　　第二十二条　医疗救助对象应当按基本医疗保险有关规定就医，主动向定点医药机构或有关部门提供符合医疗救助条件的证件及有关材料。

　　第二十三条　做好异地安置和异地转诊医疗救助对象的登记备案、就医结算，对按规定转诊的医疗救助对象按照其资格认定地救助标准执行。未按规定转诊的医疗救助对象所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　第二十四条　各有关部门按照“谁主管、谁采集，谁提供、谁负责”的原则，及时维护、更新和共享本部门负责的医疗救助对象信息，保证数据的完整性、准确性、时效性和可用性。

　　第二十五条　各有关部门应实现医疗救助对象资格和救助结果等信息共享，健全救助信息双向反馈机制，做好医疗救助信息的综合分析和运用，实现医疗救助信息共享。对通过信息共享交换可以获取的有关材料，原则上不再要求申请人提供。

第六章　法律责任

　　第二十六条　医疗救助基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

　　第二十七条　对造成医疗救助基金损失或以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医疗救助金的个人，以及在医疗救助工作中有违法违规行为的有关行政部门、医疗保障经办机构及定点医药机构，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规、规章的规定处理。

　　第二十八条　因医疗救助对象认定、医保信息系统医疗救助待遇设置、经办机构数据核定等原因，造成超额救助的，医疗救助对象应当将超额部分予以退回，拒不退还的，可暂停其医疗救助待遇。

第七章　附则

　　第二十九条　医疗救助经办管理服务规程另行制定。

　　第三十条　本办法由省医疗保障局会同省民政厅、省财政厅、省卫生健康委员会、省乡村振兴局和省政务服务数据管理局解释。

　　第三十一条　本办法自2024年1月1日起施行，有效期五年。此前我省医疗救助相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。